慢性肾衰竭高半胱氨酸血症的中西医病机浅析

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【摘要】  目的探讨慢性肾衰竭高半胱氨酸血症中西医病机，以便为中西医防治慢性肾衰竭高半胱氨酸血症提供治疗依据和客观指标，降低临床上慢性肾衰竭晚期的死亡率。方法针对慢性肾衰竭高半胱氨酸血症的发病机制和临床特点，以中医理论为指导并与西医的微观认识相结合来分析慢性肾衰竭高半胱氨酸血症发病病机特点。结果慢性肾衰竭高半胱氨酸血症的病理本质为“脾虚肾亏为本，淤血、湿热、痰浊为其标”根据“急者治其标，缓者治其本”的理论为临床上治疗慢性肾衰竭高半胱氨酸血症提供新的思路。结论慢性肾衰竭高半胱氨酸血症可以从中医虚实方面分析，为慢性肾衰竭高半胱氨酸血症治疗另辟蹊径。

【关键词】  慢性肾衰竭； 高半胱氨酸血症； 中西医病机


    慢性肾衰竭（以下简称“慢肾衰”）患者由于多种原因致血浆半胱氨酸（Hcy）水平升高，增加的血浆Hcy是动脉粥样硬化及静脉血栓形成的独立危险因素，后者也是慢性肾衰竭患者死亡率增加，生存质量下降的原因之一，所以降低慢性肾衰竭患者血浆Hcy水平很重要，也引起了人们越来越多的关注，现已成为当前医学和生物学研究的热点。本文就慢性肾衰竭高半胱氨酸血症的西医的发病机制和中医发病机理进行浅析，以期能够更好的认识和防治慢性肾衰竭高半胱氨酸血症，更有效地控制慢性肾衰竭患者血浆Hcy水平，减少心血管及脑并发症的发生，延缓病变进展，降低慢性肾衰竭患者因并发心血管及脑血管疾病的死亡率，延长生存期，提高生活质量。

　　1  慢性肾衰竭高半胱氨酸血症的发病机制研究

　　1.1  慢性肾衰竭导致高半胱氨酸血症的机制慢肾衰病人是发生心、脑血管疾病的高危人群，其中心、脑血管疾病的发生率高于一般人群，且发病年龄较普通人群明显提前。慢肾衰病人好发心、脑血管疾病的原因除比较明确的危险因素，如糖尿病、高血压病、吸烟等因素外，近年国内外研究表明，慢肾衰病人高同型半胱氨酸血症可能也参与加速动脉粥样硬化的形成和发展过程。目前对普通人群血浆Hcy升高的机制较为清楚，主要包括与Hcy代谢有关酶（如5，10-甲基四氢叶酸还原酶、胱硫醚β合成酶）的异常（遗传因素）以及参与Hcy代谢的维生素（如FA、VB12）的缺乏（营养因素）等因素，但慢性肾衰病人血浆Hcy水平增高的原因尚不明确；有些研究认为慢性肾衰病人血浆Hcy水平增高的原因可能与肾小球滤过率降低，肾功能衰竭时肝脏对Hcy的摄取减少，Hcy转化为蛋氨酸减少，维生素依赖的Hcy代谢障碍等有关［1］。

　　1.2  高半胱氨酸致血管损伤的机制尚未完全阐明高Hcy血症引起动脉粥样硬化和冠心病的机制，但是慢肾衰患者高同型半胱氨酸血症引起血管损伤可能与以内皮结构与功能的损伤有关，Hcy通过氧自由基介导损伤血管内皮，或者由于一氧化氮绝对及相对不足引起内源性舒张因子（EDRF）减少从而易发生血管收缩和血栓形成，或者Hcy还通过一系列途径损伤凝血酶活性造成血液凝固性增加，或者Hcy对血管平滑肌细胞内基因水平的损伤引起血管内皮细胞过度增生，以及Hcy自身氧化生成的氧自由基可导致低密度脂蛋白（LDL）的氧化，氧化型低密度脂蛋白影响凝血酶调节蛋白的活性，导致内皮功能进一步受损，氧化型低密度脂蛋白本身可被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞在内皮下沉积，致动脉粥样斑块的形成［1］。

　　2  中医的病机特点

　　2.1  脾虚肾亏为其本肾主水，司开阖，是指肾具有主持全身水液代谢，维持体内水液平衡的作用。人体的水液代谢包括：一是将来自水谷精微、具有濡养脏腑组织作用的津液输布全身；二是将各脏腑组织代谢后的浊液排出体外。由于各种原因导致机体肾亏时，出现肾阴阳平衡失调，从而肾主水功能失调，开阖失司，就会引起水液代谢紊乱。现在临床研究表明肾功能的好坏也与高Hcy血症有关，血浆Hcy浓度与血浆肌酐浓度呈正相关。慢性肾功能不全的患者，血浆Hcy浓度可为正常人的2～4倍［2］，这可能与上述的肾主水功能失调，开阖失司，引起水液代谢紊乱有关。另一方面，中医认为：脾主运化，胃主受纳，脾与胃相表里，脾胃为后天之本，气血生化之源，如果脾胃虚弱，升降失常，运化功能失调，那么对精微物质的吸收和利用则产生障碍，不能濡养机体而致病。近年来实验和临床研究均发现营养因素与高Hcy血症发病密切相关。任何原因所致的代谢酶缺陷或摄入的维生素B6，维生素B12，叶酸不足，都可造成体内维生素、叶酸缺乏，从而导致Hcy在体内蓄积，造成高Hcy血症和类似动脉粥样硬化的病变。脾主四肢、肌肉；肾藏精，主生长发育、主骨生髓，在这点上可能也与高Hcy血症有关。研究报道同型半胱氨酸是在肝脏、肌肉及其它一些组织中由蛋氨酸脱甲基生成的一种含硫氨基酸。慢性肾衰竭高半胱氨酸血症其病位虽然在肾，但其病理当责之于脾肾二脏功能共同失调的结果，当脾肾功能失调可致少尿或颜面四肢浮肿。脾为后天之本，肾为先天之本，脾的运化水谷精微，需借助于肾中阳气的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生，在生理上脾与肾是相互促进的，在病理上亦常相互影响，互为因果。如脾的运化升清功能失调，肾中精气不能得到水谷精微的源源供养，使其肾精亏损，而肾中精气亏损，又不能温煦脾阳，运化无力，水谷精微生化减少，这样形成了恶性循环，加重了肾脏疾病，从而导致肾衰到晚期出现高同型半胱氨酸血症。　2.2  淤血湿热痰浊为其标现代中医学认为慢性肾衰是多种慢性肾脏疾病持续进展的结果，临床表现多属正虚邪实。在气、血、阴、阳俱虚，五脏衰竭的同时，各种因素造成水湿浊阴内聚、淤血内停，然以正虚为本，邪实为标。其中五脏以脾、肾衰败为著，脾、肾阳气虚损，二焦气化障碍，五谷精微生化气、血、津、液不足，津液输布不利，膏脂化生运转失常，壅滞血脉，经久不去。蕴积于内，或为湿热、或为淤血、或为痰浊。这些潴留体内难以排出之物既是慢性肾衰的病理产物，又是致病因素。痰浊为有形之邪，可随气机流窜全身无处不到，流注于经络则经络气机阻滞，气血运行不畅，出现肢体麻木，甚则半身不遂；留滞于脏腑，则阻滞脏腑气机，导致气机升降失常，脏腑功能失调。如痰浊停聚心脏，心脉痹阻，气血运行不畅或停滞，出现胸闷、心悸、心痛等症。研究资料显示淤血在慢性肾衰邪实证中占居首位，为68.3%，显著高于其它邪实症［3］。淤血亦为有形之邪，停积体内，不仅丧失了血液的濡养作用，而且常阻滞气机，引起全身或局部气血运行不畅，出现血淤气滞、气滞血淤之恶性循环，如淤阻心脉、心脉痹阻，则可出现胸痛、心悸、心痛等淤阻之症。多数学者认为湿热是贯穿慢性肾衰始终的病邪。有研究资料显示，慢性肾衰整个病程中有湿热兼证达62.7%，仅次于血淤兼证［3］，证实了湿热内蕴是慢性肾衰的主要邪实因素之一。湿热之邪留恋胸中，迫着于心，致心气郁滞，血流不畅，脉络失和，故心悸、胸闷、胸痛等症相继而生。曾有报道对于高半胱氨酸血症从中医上来说，淤血痰浊的相互作用是其产生的病机；但是，对于慢肾衰的病人出现湿热之邪，而湿热可以灼津为痰，同时又可入营血，阻滞气机，阻碍气血，或血与热互结，血液受热煎熬而黏滞，运行不畅形成淤血。结合三者关系，对于慢肾衰高Hcy患者来说，由淤血痰浊湿热共同作用人体而致病。近年来在慢性肾衰的治疗中，许多临床医生采用泻浊解毒法，选用清热活血解毒的大黄等药，取得了很好的疗效，进一步证实了浊毒这一特殊的病理代谢产物是慢性肾衰进展的主要致病因素；另外，还有些医生用健脾和胃，活血化淤之法，选用健脾活血汤来治疗高半胱氨酸血症取得了较好的疗效［4］。在临床治疗方面，杨丁友等［5］用桃核承气胶囊治疗冠心病高半胱氨酸血症40例，发现对半胱氨酸有明显的干预作用。安辉等［6］研究也证实临床运用加减瓜萎薤白半夏汤有明显降低高同型半胱氨酸血症的功效，从而提示可通过化痰降浊、活血化淤法降低同型半胱氨酸而提高疗效，降低死亡率。以上研究表明，在临床上我们通过活血化淤、化痰除湿等方法治疗慢肾衰的同时，又可以治疗高半胱氨酸血症。这正好说明中医药在治疗该病有很好的疗效，但其作用与机理还有待于进一步深入研究。

　　3  体会与展望

    综上所述，我们可以看出中医的脾虚肾亏导致淤血痰浊湿热的产生与西医的慢肾衰导致高半胱氨酸血症很相似；同时，高半胱氨酸血症通过不同途径导致冠心病、脑血管病发生又与中医上淤血痰浊湿热导致心悸、心痛、眩晕等证候又很相符。由于目前我国慢肾衰病人普遍存在高Hcy血症，血液透析可以清除部分Hcy，但不能有效维持慢肾衰病人的血浆Hcy处于较低水平；另外，病人在透析过程中可能产生“叶酸拮抗现象”以及持续性非卧床腹膜透析病人又存在FA和VB12的缺乏［7］，这使得临床上慢肾衰高Hcy血症患者治疗起来非常棘手。在此笔者对比性探讨了慢肾衰高半胱氨酸血症的中西医病机，为中西医防治慢肾衰高Hcy血症提供了治疗依据和客观指标，减少心血管及脑并发症的发生，延缓其病变进展，降低慢性肾衰竭患者心脑血管并发症的死亡率，延长生存期，提高生活质量。



【参考文献】
  　　［1］陈恩静.同型半胱氨酸与慢性肾衰竭［J］.重庆医学，2003，32（8）：1095.

　　［2］Malinow M R. Plasma homocyst (e) ine and arterial occusine disease: Aminireview［J］. Clin Chem, 1995,41(1):173.

　　［3］沈庆法.中医临床肾脏病学，第1版［M］.上海：上海科技出版社，1997：53.

　　［4］段慧杰，武 蕾，薛长玲，等.健脾活血汤治疗高半胱氨酸血症的疗效观察［J］.Chinese Joural of the Practical Chinese with Moderm Medicine, 2004,4(17):2716.

　　［5］杨丁友，段学忠，马 路.桃核承气胶囊治疗冠心病高半胱氨酸血症40例［J］.中国中西医结合杂志，2002，22（8）：576.

　　［6］安 辉，林凯旋，缪灿铭.加减瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病高同型半胱氨酸血症40例［J］.福建中医药，2005，36（3）：11.

　　［7］余月明.慢性肾功能衰竭病人高同型半胱氨酸血症及其影响因素［J］.西南国防医药，2004，14（5）：487.