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【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；术后护理
自80年代后期法国人P.Mouret首次实施腹腔镜胆囊切除术（Lc）成功以来，因其手术较传统手术切口小，损伤低，痛苦小，瘢痕小，恢复快等优势，逐渐替代了一些传统外科手术方法。我院于200501～200812共实施Lc 251例，效果满意，现将Lc术前及术后护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 251例Lc患者，男83例，女168例，年龄23～69岁，平均46岁，全组患者术前均做B超检查，确诊胆囊结石164例，胆囊息肉64例，胆囊23例。
1.2 手术方法 251例均行气管内麻醉，分别在患者脐孔上缘穿刺造腹，然后在同一位置钻孔置入腹腔镜，并在腹腔镜监视下分别在剑突下5cm，右锁骨中线肋缘下2cm和右液前线水平钻孔置入操作器械进行胆囊切除术。
2 结果
251例中，239例完成Lc，12例因胆囊萎缩、分离困难中转手术，18例放置腹腔引流管，除1例外，术后48h内均拔除引流管，大部分患者术后第1天能下床活动，伤口甲级愈合，手术平均30～45min，平均住院3～4d。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：虽是微创手术，但患者难免会有紧张、焦虑、畏惧的情绪，护士应及时了解病人心态，做好术前宣教，介绍手术的过程，安全性，可靠性及术后的注意事项，以消除顾虑，使病人在身心处于安定状态下接受手术。
3.1.2 皮肤准备：术前1d清洁手术区皮肤，剃除汗毛、阴毛、防止术后感染，尤其是脐部，注意保持皮肤完整性。
3.1.3 胃肠道准备：术前应食用营养丰富，清淡易消化食物，术前2d禁食易产气类食物。术前1d晚应进流食，术前常规禁食12h，禁水4～6h，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，并可防止术后腹胀。
3.1.4 功能锻炼：术前戒烟、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物，教会患者正确咳嗽，咳痰的方法。训练床上使用大小便器，以解决术后因伤口疼痛，不便下床或体位的改变而导致床上排便困难。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征观察：患者手术后返回病房后，常规心电监护，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度等。并记录在护理记录单上，至病情平稳。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以及早期发现有无内出血表现。
3.2.2 保持呼吸道通畅：去枕平卧位，头偏向一侧，如有呕吐应及时清除呕吐物，防止吸入呼吸道引起窒息。持续低流量吸氧2～3L/min,提高氧分压，促使二氧化碳排除。4～6h后改间断吸氧。麻醉清醒后取半卧位，次日晨可下床活动。
3.2.3 饮食护理：患者麻醉完全清醒后6～8h，无腹胀、腹痛、呕吐等症状，可进少量流质食物，排气后可进少量半流食物，无不适者逐渐过度到普食。
3.2.4 引流管护理：对带有腹腔引流管的患者，要妥善固定，避免扭曲，受压堵塞，1～2h挤压引流管一次，注意引流液的量、颜色、性状，24h引流液最多20～50ml，1～2d后可拔除引流管。本组18例患者术后放置引流管，除1例出血外，先后在48h后拔除，无并发症发生。
3.2.5 疼痛护理［1］：腹腔镜胆囊切除术，术后存在不同程度的疼痛，腹部不适及双下肢酸痛，一般术后1～2d发生，3～5d消失，及时向病人做好解释工作。本组有16例患者术后疼痛剧烈，遵医嘱给予双氯芬酸钠外用后缓解。4 并发症的护理
4.1 呕吐 呕吐是腹腔镜手术的常见症状，主要是术中麻醉药物引起的中枢性呕吐。腹腔镜胆囊切除对腹腔灌注大量二氧化碳，以及手术本身牵挂胃肠道刺激所致。本组有10例患者，术后出现中度以上呕吐症状，遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺针10mg肌内注射1次，呕吐逐渐缓解及消除。
4.2 腹腔内出血［2］ 是Lc较常见的并发症，出血原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等。护士应密切观察生命体征变化，加强巡视，观察切口敷料是否干燥及引流管的引流量。本组有1例患者术后24h，出现腹腔引流增多达300ml，引流液呈鲜红色，同时伴有面色苍白，血压下降，脉搏增快细弱，发现及时报告医生，行开腹手术，出血得到控制。原因是胆囊床小动脉电凝后，凝块脱落出血引起。
4.3 胆汁瘘 多与术中损伤肝外胆管或胆管处理不当有关，也可见肝胆囊床的迷走胆管瘘所致，术后对有腹腔引流管者，需观察引流物有无胆汁,有无发热、胆汁瘘的腹痛比内出血的腹痛剧烈，腹膜刺激征更明显，还可通过腹穿刺明确是胆汁瘘还是内出血。查明原因后，作好急症手术准备。本组有1例患者术后48h，出现右上腹剧痛，腹膜刺激征阳性伴有明显腹胀，腹穿后无液体抽出，行B超及CT检查后，见胆囊床处有少量积液，遵医嘱置胃管持续胃肠减压并给于心理护理后，2d后症状缓解。
4.4 穿刺孔出血 Lc患者回病房时，必须查看穿刺孔，不能因为切口小而忽视对腹部切口的观察，如发现切口敷料有渗血、渗液，应立即更换敷料，本组有2例穿刺孔出血患者，术后回房后5～10min见切口敷料渗湿，加压包扎对症处理，出血得到控制。
4.5 皮下气肿 发生原因主要为切口过大，特别是腹膜破口过大，手术时间长，气腹压力过大引起。主要发生在剑突下及脐部切口部位，常发生在消瘦、腹壁薄弱皮下脂肪少的病人，大多症状较轻，局部可有捻发感。术后应注意观察病人局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿，有无深静脉血栓形成，一般给予持续吸氧2～3d，多能自行缓解。严重时要定时监测血气分析，并给予相应治疗。
4.6 术后不适 肩背部酸胀病人术后偶有双肩及背部酸胀痛，吸气时加重可能由于腹腔镜手术中气腹压力过高及二氧化碳残存刺激膈神经的终末细支所致［3］。本组2例患者出现，给予低流量短时间吸氧、按摩、半卧位等处理后症状缓解。
5 出院指导
腹腔镜胆囊切除术后2～3d，病人如无恶心、发热、腹泻等，即可出院，出院后注意饮食和休息，保持心情舒畅，避免重体力劳动，适当运动，如散步、慢跑等，以增强体质。加强营养，低脂高蛋白，高碳水化合物，丰富维生素饮食，并少食多餐，忌暴饮暴食及烟酒，养成良好的生活习惯。如体温超过38℃，伤口引流有异味，切口发红或有异常疼痛，肛门停止排便、排气应及时就诊。
【参考文献】
1］ 陈为训.腹腔镜术中内脏损伤［J］.中国实用外科杂志，1994，11（14）：648649.
［2］ 潮欣畅，周桂珍.腹腔镜胆囊切除手术前准备及并发症的观察［J］.中华护理杂志，1992，27（9）：419420.
［3］ 钱火红，邱群，徐琴，等.63例腹腔镜手术并发症的临床观察和护理［J］.第二军医大学学报，1999，20（11）：927. |
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发表于 2014-5-29 20:11:21
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