重症药物蓄意中毒患者合并急性肾功能不全的诊断与治疗

amy54321 · 发表于 2014-8-16 23:33:11

  作者：杨博宇，艾清于大汮杨立明

【摘要】  评述了重症药物蓄意中毒患者合并急性肾功能不全的诊疗经验。采用个体化血液透析与综合治疗。经治疗病情好转，症状逐渐消失，尿量增多后达正常，血尿素氮、血肌酐分别下降至正常或接近正常。及时恰当透析、综合治疗重症药物蓄意中毒患者合并急性肾功能衰竭取得满意疗效。

【关键词】  重症药物蓄意中毒；急性肾功能不全；诊断；治疗

　　Abstract：Diagnosis and therapy experience of serious drug deliberate self-poisoning patient with acute renal insufficiency  are  reviewed in the article. Recommendation regarding type of dialysis must be individualized. Comprehensive treatment was used. After dialysis and comprehensive treatment, the symptoms resolved gradualy, urinary outflow increased and normalized, serum creatinine and blood urea nitrogen were lowered to normal or nearly normal respectively, improvement and recover were achieved. In time available dialysis and comrehensive treatment show a relatively good therapeutic effect for serious drug deliberate self-poisoning patient with acute renal insufficiency.

　　Key words：Serious drug deliberate self-poisoning;  Acute renal insufficiency;  Diagnosis; Therapy

　　严重药物蓄意中毒合并急性肾功能不全在临床上可以见到，病情复杂、危重，需及时恰当地治疗。目前退热药的滥用或不合理用药现象非常普遍，主要表现在适应证不符，剂量过大，疗程过长，用药种类与复方过多，低热或已退热仍在用药。WHO的合理用药原则是药物无误，指征适应［1］；对服毒自杀病人，用极大的同情心去感化病人，告诉病人生命是宝贵的，对病人的遭遇表示同情，但对此做法不赞赏，死是不能解决问题的，不应用生命赌气，要积极配合治疗，使病人认识到不应该为此轻生［2］。本文结合文献总结这方面的诊断与治疗经验。

　　1  病案举例

男，29岁，该患者于3 d前与家人发生口角后自服“散列通（解热镇痛药）”100片左右后，出现口吐白沫、恶心、呕吐、意识不清，2 h后在当地医院予洗胃后略缓解，2 d前开始出现腰痛，尿少，于当地化验肾功能有明显改变，诊断为“药物中毒、急性肾功能衰竭”，建议来我院进一步诊治，遂来我院。病程中无发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，24 h尿量约400 ml，无光过敏、口腔溃疡及关节痛，饮食睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。

自带化验结果：血常规：白细胞11.9×109/L；尿常规：蛋白+；肾功：尿素氮6.75 mmol/L，肌酐678 μmol/L。

分析病情如下：该患者既往体健，无慢性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病等慢性疾病史，此次发病前有一次服用大量药物史，结合查体及辅助检查结果，该患者急性肾功能衰竭的诊断成立，立即急检肾功能、离子，如存在毒素水平过高或高钾血症的情况应紧急透析，如上述情况不明显，也应及时行血液透析，防止转化为慢性肾衰竭，向患者家属交待病情。暂给予对症处理，行其他相关检查，观察病情变化。

该患者为青年男性，因恶心、呕吐3 d入院。既往体健。此次发病前有一次服用大量解热镇痛药物史。查体：血压：130/80 mmHg，无贫血貌，心肺听诊无异常，双肾区叩痛阳性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞11.32×109/L，中性粒细胞70.1%，红细胞3.90×1012/L，血红蛋白134 g/L；肾功能：尿素氮8.50 mmol/L，肌酐709.0 μmol/L。双肾彩超提示：左肾103×46 mm，右肾108 mm×53 mm，双肾弥漫性实质性改变。肾图：双肾功能重度受损，吸收排泄不良。结合病史、临床表现及辅助检查结果，目前临床诊断可明确为药物中毒、急性肾功能不全。治疗以血液透析、对症、支持治疗为主，注意尿量及肾功能、离子情况，观察病情变化。

　　1.1  股静脉插管记录诊断为药物中毒、急性肾功能不全。因病情需行血液透析治疗，但血管条件差，拟行股静脉插管手术。向患者及家属说明情况并交待股静脉插管手术的必要性、危险性，家属同意并在手术自愿书上签字。进手术室，患者平卧于床上，右下肢取外展位，以腹股沟韧带正中下2.0 cm处为穿刺点，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。以2％利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入股静脉，拔出内芯，送入导丝。拔出穿刺针，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，沿导丝插入股静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。

　　1.2  首次血液透析记录入院诊断为药物中毒、急性肾功能不全，患者体内毒素水平很高,需行血液透析治疗,已向患者及家属交待病情及血液透析可能出现的意外,患者及家属表示理解,并签自愿书。利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/分,血流量为200 ml/min,首剂肝素15 mg,透析2 h,脱水2 kg。透析过程顺利，患者无不良反应,血压为155/80 mmHg,安返病房。

　　1.3  临床诊断药物中毒；急性肾功能不全。

　　1.4  诊断依据恶心、呕吐3 d。病前有1 d服用大量解热镇痛药物史（散列通片100片）。既往体健。血压130/80 mmHg，无贫血貌，双肾区明显叩痛。血常规：白细胞11.32×109/L，中性粒细胞70.1%，红细胞3.90×1012/L，血红蛋白134 g/L；肾功：尿素氨8.50 mmol/L，肌酐709.0 μmol/L。双肾彩超提示：左肾103×46 mm，108×53 mm，双肾弥漫性实质性改变。肾图：双肾功能重度受损，吸收排泄不良。

　　1.5  治疗原则血液透析、对症、支持治疗。

　　1.6  查房记录

　　详阅病历、问病史、查体后分析：该患者服用大量解热镇痛药物后出现恶心、呕吐等药物中毒表现，虽经洗胃，但出现腰痛、尿少等表现，辅助检查肾功能明显改变，血常规无贫血，肾脏彩超示双肾不小，肾图为急性肾功能不全图型，均支持急性肾功能不全诊断。病因分析与服用大量解热镇痛药有关，由于肾毒性药物损伤了肾小管上皮细胞引起急性肾小管坏死，肾小管管腔堵塞造成压力过高，妨碍了肾小球滤过，并引起肾间质缺血性障碍。目前病人已行血液透析治疗，尿量较入院前明显增多，肾脏损伤应有所减轻，注意复查肾功能。肾衰饮食，5%葡萄糖250 ml，怡新力1支，1/d，5%葡萄糖100 ml，利君欣舒3.0 g，2次/d静脉滴注，先清100 ml，2/d静脉滴注，规律血液透析。

患者入院后共血液透析3次后查房，自觉症状明显改善，24 h尿量较多，食欲较好。查体：血压130/90 mmHg，无贫血貌，心肺腹无阳性体征，股静脉插管处无渗血。复查肾功能：血尿素氮3.94 mmol/L，肌酐184.0 μmol/L，较前又有明显下降，继续透析治疗，监测肾功能，观察病情变化。

患者入院后血液透析共5次，配合其它支持对症治疗后，自觉症状明显好转，恶心、呕吐消失，食欲好，24 h尿量正常。查体肾区叩痛消失。复查肾功能：血肌酐仍未完全恢复正常，建议今日再行血液透析，但患者不同意，坚持要求拔管出院。拔股静脉留置导管后出院，并嘱其出院后注意事项。

　　2  讨论

无论在什么场合，遇到药物中毒的患者，应仔细询问病史，吃什么药，吃多少。药物中毒的患者主要表现为胃肠道症状、肝脏受损症状、肾脏受损症状等［3］，主要依据药物接触史、临床表现、实验室检查和排除其他有相似症状的疾病［4］，来诊断药物中毒。病情严重时需要股静脉插管血液透析，密切观察静脉插管部位的情况，注意有无脱管、扭曲、渗血、血肿的发生。治疗中观察患者生命体征、神志、精神状态、血压、心率、呼吸等［5］。有些病人合并急性肾衰竭等并发症，治疗较困难。本文作者之一曾在急救科抢救病人之后与其他医务人员到病人居住房间寻找剩余药物，鉴定，为临床诊断提供依据，为治疗提供参考。该患者服用100片散列通，该药每片主要含有对乙酰氨基酚0.25 g，异丙氨替比林0.15 g，无水咖啡因50 mg。对本品成分过敏、肝肾功能不全、溶血性贫血、孕妇及哺乳期妇女禁用。学龄前儿童不宜服用。口服散列通10片能引起恶心、呕吐、脱水。过量可致严重的肝脏毒性甚至死亡，医师与药师应对乙酰氨基酚的主要制剂、临床应用、不良反应和中毒解救方法有所了解。应加强对含乙酰氨基酚药物的管理，严禁重复长期使用。如发生中毒，减少对乙酰氨基酚的继续吸收，给予可提供硫基的药物如N-乙酰氮半胱氨酸（NAC），对有肝功能衰竭患者加强支持治疗。本文主要作者之一了解，还有一种药叫散利痛，主要成分及含量与散列通相同，生产厂家不同。在日本，一位41岁妇女企图自杀，口服7.8 g对乙酰氨基酚，在服药4 h后被送到医院，服药3 d后实验室资料化验检查示血清酶升高及凝血障碍，因此给予血浆置换及口服NAC。服药后第4天肝酶学升至高峰。在这个病例、以及习惯性饮酒可加剧严重肝损伤［6］。在任何有饮酒史的患者中，都应考虑到肝毒性加剧和使用NAC。  1名20岁男性与1名33岁女性因对乙酰氨基酚中毒入院，开始两名患者均拒绝治疗，但最后终于同意。男患者吃药后2.5～5 h，血浓度47.5 mg/L；女患者吃药后32 h对乙酰氨基酚浓度1.37 mg/L，肝酶学升高。给予静脉NAC，两名患者康复。当一名患者拒绝治疗时医生必须判断患者（他或她）是否能作出决定，在试图自杀的紧急环境［7］，患者既没有能力决定也没有足够时间作出适当的判断，为了防止严重损害，治疗是必须的，医师必须判断治疗的利与弊，对于严重的对乙酰氨基酚中毒，医师需要镇静。

1份前瞻性研究显示，在伦敦市内医院急诊科［8］，107名患者表现为急性乙酰氨基酸超剂量， 70%潜在中毒量，服药来源，可在药房或非药房购到此药，违反法律购药服药，研究试图评价法律的影响，采取措施，加强现行法规，可能帮助减少英国人药物中毒的严重性。扑热息过量导致肝中毒，肝脏细胞毒性。试验保肝的有潜力新药与草药非常重要［9］，目的是限制细胞损伤，移走细胞碎片和促进再生。对于儿童发热是常见的并且是良性症状，已知在预防热性癜痈发热，退热是无效的，受种族社会经济状态的影响，儿童使用退热药的剂量是不完善的，儿童用药应考虑体重和直肠栓剂，肛门栓（剂），推荐剂量不是依据儿童年龄而是依据儿童体重［10］。对乙酰氨基酚过量是急性肝衰竭的常见原因［11］。当前对乙酰氨基酚（APAP）肝毒性是美国急性肝衰竭单个最重要的原因，死亡率高［12］。自己服药中毒自杀是全世界普遍死亡原因［13］。少数病人需要用解毒剂治疗，如果早期开始，治疗似乎对保护肝损害有帮助，服用15 h后，入院晚，发生肝损害与死亡［14］。在西班牙，小儿意外服用，不曾多见，到急诊科就诊的绝大数由家庭内药品所致。对老年人应格外注意药物引起的不良反应［15］。提倡、促进、发展“和谐的人际关系［16］”，包括医患关系、师生关系、同行关系、家庭关系、社会上的各种关系。应该强调“生命是人世间最宝贵的［17］”、做好病人与家庭的工作。本文作者之一曾参加抗震救灾医疗队（被吉林省政府评为先进抗震救灾先进医疗队员）和抗击SARS（被评为抗击非典先进个人）的亲身体会，劝告病人及他人，珍惜生命，以事业为重，为人民多做好事。有时在急诊科抢救各种严重中毒病人，基本检查（视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊）都很重要［18］。结合病史，是临床诊断的重要依据，以医疗为中心，不断提高医疗质量［19］，把创造出来的新技术、新方法，不断总结提高。预防为主，常备不懈的方针［20］，反应及时、措施果断，依靠科学，加强合作。要注意四氯化碳中毒引起的急性肝损伤与急性肾衰竭［21］。气候条件及其变化不仅影响生理健康，人们的心理情绪与一些疾病的发生发展也有关系［22］。注意气候变化，灾害天气时对就诊病人需格外关注，既看病，又注意病人的心理情绪等。有时病人就医时有悲观情绪，应尽量多做工作，有时病人要求多开解热镇痛或镇静催眠药，一方面劝阻不能多开，一方面对有不良情绪的患者多做思想工作，体现人文关怀［23］，避免不良事件的发生。在给病人看好病的前提下［24］，做好教学工作，师生共同抢救病人。对血管条件差的患者，采用股静脉插管［25］，还可通过血管穿刺透析的治疗。如出现假性动脉瘤，仍可通过动脉的穿刺进行治疗［26］。进行个体化血液透析，经过血液透析与药物（怡新力、利君欣舒等）综合治疗，能够起到较好的治疗效果。

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