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[临床医学] 气性坏疽的诊断和治疗

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发表于 2014-6-7 12:13:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
【关键词】  气性坏疽  诊断  治疗         气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌,以产气荚膜杆菌(魏氏杆菌)、水肿杆菌和腐败杆菌为主,其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等,临床上见到的气性坏疽,常是两种以上致病菌的混合感染。         一  临床表现         气性坏疽潜伏期可短至6~8小时,但一般为1~4日。         1.局部表现         患者自觉患部沉重,有包扎过紧感,突然出现患部“胀裂样”剧痛,不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显,压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮,很快变为紫红色,进而变为紫黑色,并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死,呈暗红色或土灰色,失去弹性,刀割时不收缩,也不出血,犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音,表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部,常有气泡从伤口逸出,并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。         2.全身症状         早期患者表情淡漠,有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏增快(100~120次/分)、呼吸急促,并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状,血压下降,最后出现黄疸、谵妄和昏迷。         二  诊断         早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以要尽早做出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查,如损伤或手术后,伤口出现不寻常的疼痛,局部肿胀迅速增快,伤口周围皮肤有捻发音,并有严重的全身中毒症状,如脉搏增快、烦躁不安、进行性贫血,即应考虑有气性坏疽的可能;伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌,X线检查伤口肌群间有气体,是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断,但须一定时间,故不能等待其结果,以免延误治疗。         三  治疗         气性坏疽发展迅速,如不及时处理。患者常丧失肢体,甚至死亡,故一旦确诊,应立即积极治疗。         1.紧急手术处理         (1)手术处理原则在抢救严重休克或其他严重并发症的同时,须紧急进行局部手术处理,手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。手术应采用全身麻醉,不用止血带。术中注意给氧,继续输血、输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开(包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区),切除已无活力的肌组织,直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1:4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放,用过氧化氢液湿敷,每日更换敷料数次。         (2)考虑截肢的情况①伤肢各层组织均已受累且发展迅速。②肢体损伤严重,合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤。③经清创处理感染仍不能控制。有严重毒血症者,截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合,用过氧化氢液湿敷,待伤口愈合后再修整。         2.高压氧疗法         在3个大气压纯氧下,以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右,可提高组织的氧含量,抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖,并使其停止产生a毒素,一般在3日内进行7次治疗,每次治疗2小时。间隔6~8小时治疗1次。其中第1日做3次,第2、3日各2次,在第1次治疗后,检查伤口,并将已坏死的组织切除,但不做广泛的清创或切除至健康组织。根据病情需要,可重复进行清创。通过这种治疗方法。不少患肢的功能可得以保留。凡能完成最初48小时内5次高压氧治疗的患者,几乎都能存活,但需要有高压氧舱的设备。野战条件下难于应用。 3.抗生素应用
        大剂量使用青霉素(1000万U/d)和四环素(2g/d),可控制化脓性感染,减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后,即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者,可改用红霉素,1.5~1.8g/d,静脉滴注。
        4.全身支持疗法
        全身支持疗法包括少量多次输血,纠正水与电解质代谢失调,给予高蛋白、高热量饮食,止痛、镇静、退热等。
        5.气性坏疽抗毒血清应用
        气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳,仅能起到暂时缓解毒血症的作用,而且还有使患者发生过敏反应的危险,现已很少应用。
        四  预防
        1.彻底清创
        彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6小时内清创,几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6小时,在大量抗生素的使用下,清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤,特别是有泥土污染和损伤严重、无活力的肌肉,都应及时进行彻底的清创术。战伤伤口,在清创后,一般应敞开引流,不做缝合。
        2.伤口的处理
        对疑有气性坏疽的伤口,可用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷;对已缝合的伤口,应将缝线拆去,敞开伤口。
        3.青霉素和四环素族抗生素
        青霉素和四环素族抗生素在预防气性坏疽方面有较好的作用,可根据创伤情况在清创前后应用,但不能代替清创术。
        4.患者隔离
        患者用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集,进行消毒。煮沸消毒应在1小时以上,最好用高压蒸气灭菌,换下的敷料应行销毁,以防交又感染。  
        参 考 文 献
        [1]  田瑶,郭立斌,卜湘君.9例早期诊断气性坏疽临床初步分析.中国实用医药, 2007年第8期.
        [2]  刘雪峰,刘兴国.四肢损伤并发气性坯疽的诊断与治疗(附7例报告).中国急救医学,1991年01期.
        [3]  四肢开放性骨折并发气性坏疽七例报告广西医学1996年04期.
        [4]  李振宏.四肢开放性骨折并发气性坏疽七例报告.广西医学,1996年04期.
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