临床疑似IgAN患者应及早行肾活检

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【摘要】  目的：IgA肾病患者的临床表现及其病理类型、损害程度。方法：分析经肾活检证实为原发性IgA肾病的44例患者的资料。结果：临床表现以尿检异常型最常见，其次是高血压型及大量蛋白尿型的结果。结论：IgA肾病的临床表现和病理类型多样，要综合临床表现并早期行肾活检以明确肾脏病理诊断的。

【关键词】  IgA肾病患者; 肾活检; 肾脏病理

　IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，其发病率占原发性肾小球疾病的30%～40%。其病理特征是弥漫性肾小球系膜区IgA沉积或以IgA沉积为主，伴有不同程度的系膜细胞增生，故又称系膜增生性IgAN。研究证实有1/3的IgAN患者可在10～20年内逐渐发展为慢性肾衰竭(CRF)，但由于IgAN的临床表现、病理改变多样，判断IgAN预后的确切病理、临床因素尚存在争议。本研究收集了121例原发性IgAN，进一步分析其临床、病理特点及相关性。

　　1 患者资料

　　收集时间：2005年7月～2009年7月。收集地点：江苏省无锡某医院。患者资料：经肾穿刺活检确诊的原发性IgAN44例，其中男20例，女24例，男女比例0.83：1。肾活检时年龄l4岁～64岁，平均(33.33±10.59)岁。所有病例均排除了狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、慢性肝炎等继发性IgAN。

　　2 诊断方法

　　肾组织病理采用巴德活检自动穿刺针(16～18 F)在超声引导下一次性快速穿刺，取肾脏活组织2～3条。石蜡包埋切片厚度2～3 pxn，常规HE、PAS、PASM、～R88on染色;冰冻切片厚度约5 tma;直接免疫荧光检查IgA、IgG、IgM、补体 、Clq、Fib。统计学方法应用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　3 临床及病理诊断与分型

　　临床分型根据解放军肾脏病研究所学术委员会拟定的IgAN临床分型标准将其分为7型：孤立性镜下血尿型、尿检异常型、反复发作肉眼血尿型、血管炎型、高血压型、大量蛋白尿型、终末期肾病型。由于IgAN临床表现类型多样，时常遇到临床表现类型交叉重叠，很难分在单一类型内，遇到这种情况，我们往往选择对预后影响大的参数作出分型(如终末期肾病伴有高血压的分到终末期肾病型)。

　　肾脏病理分类参照I/ass分类系统(1997年)。此外，根据光镜下是否见到新月体形成，将所有病例分为新月体组和无新月体组。间质小管病变分为轻、中、重3级。轻度：小管间质病变散在轻微少于25%;中度：病变呈灶状或小片状分布，病变范围25%～50%;重度：病变呈片状与弥漫分布范围大于50%。血管病变是指肾小球外的小动脉出现血管壁增厚或玻璃样变，分为血管病变组和无血管病变组。免疫荧光分为7型：IgA型、IgA+IgM 型、IgA+c3型、IgA+IgG+IgM 型、IgA+tgG+Cs型、IgA+IgM +ca型、IgA+IgM+IgG型。

　　4 结果

　　临床表现及肾脏病理44例IgAN中临床表现以尿检异常型最常见，为18例(占41.3%);其次是高血压型9例(占20.7%);其他依次为大量蛋白尿型8例(占18.1%)、反复发作肉眼血尿型6例(占13.6%)、终末期肾病型1例(占2.5%)、孤立型镜下血尿型1例(占2.5%)。肾脏病理类型多样，本组资料肾脏病理以Hass Ⅲ级表现最多，占47.9%; Ⅳ级最少，占4.1%。其中镜下血尿型、尿检异常型、肉眼血尿型及大量蛋白尿型病理以 I～Ⅲ 级为主，而高血压型、血管炎型及终末期肾病型病理则以Ⅲ～V级为主。　5 讨论

　　近年来通过对IgAN发病机制、临床表现及病理等方面的研究，越来越多的学者认为IgAN不是一种单一的疾病，而是一组具有相同肾脏免疫病理特征的临床征候群。IgAN可见于任何年龄，据文献报道，男性多于或接近女性，且以青壮年男性多见，但本组资料显示男：女为0.83：1，考虑与其中2例男性病例因临床资料不完整而未纳入统计中有关。IgAN临床表现多样，病理类型则包括了几乎所有原发性肾小球疾病的病理类型。本组资料研究中，临床表现以尿检异常型最多，占41.3%，与张馨等报道的尿检异常型占42.9%基本一致。

　　肾脏病的临床表现与肾脏病理的轻重往往密切相关，然而IgAN的临床表现与肾脏病变的严重程度并非完全一致，仅依据临床资料并不能准确判断患者的肾脏病变。本组资料中约1/2患者的临床表现很轻微，仅在体检时发现有尿异常，但却有相当比例肾脏病理类型较严重。由此可见肾活检对明确IgAN肾脏病理类型、指导治疗、判断预后都很有价值，因此必须强调早期肾活检的重要性。

　　IgAN可伴新月体形成，甚至少数病例可表现为新月体肾炎。文献报告[1]，JIgAN伴新月体的发生率约25%～33%。本组资料中，IgAN伴新月体形成的有39例，占32.2% ，与文献报道相一致，说明IgAN伴新月体形成并非罕见。目前已证实，在多种肾小球疾病中新月体的形成与肾功能进行性恶化、严重蛋白尿和血尿等密切相关。但在IgAN中新月体形成与患者临床表现和预后的关系还不十分清楚，尚缺乏大宗的病例研究资料，2009年国际IgAN联盟新建立的Oxford分类系统也未对新月体作评价。目前的报道公认新月体是IgAN病程进展的高危因素，我们在获得肾组织病理结果之前，仅通过临床表现和有关实验室指标并不能判断病情的严重程度，因此对临床怀疑IgAN的患者尤其是有血尿症状者(不管是否伴有蛋白尿)应尽早行肾活检明确肾脏病理。目前证实，IgAN的进展与肾小管间质病变的严重程度有着密切关系。资料显示伴有高血压、肾功能下降、大量蛋白尿或高尿酸血症的IgAN患者其肾小管间质损害程度较重。因此，IgAN患者在临床上伴有血压升高，尿蛋白定量多及肾功能减退是病情预后不良的临床高危因素。而伴有不同程度肾小管间质损害者，其发病年龄、病程、血三酰甘油及血胆固醇水平相比较差异均无统计学意义。因此，不能根据患者的病程、年龄及血脂水平来推断IgAN患者肾小管间质损害的程度。

　　资料显示，44例IgA肾病患者中有不同程度的血管病变者8例，占18%，并且指标显示血管病变组发病年龄及病程均明显大于无血管病变组，提示随着年龄增长、病程延长，血管病变的发生增多。年龄在许多文献中被认为是预后不良的指标 ，而其中血管的变化在某种程度上可以解释年龄对预后影响的原因。另外，血管病变组的血压、肾衰竭及高尿酸血症的发生率明显高于无血管病变组，而血压、血肌酐均为公认的影响IgA肾病预后的指标，这间接证明了血管病变也是影响预后的关键因素。

　　综上所述，IgAN的临床表现和肾脏病理类型之间虽然存在着一定的相关性，但其临床表现与病理改变也可以不平行。因此，对于临床怀疑IgAN患者应及早行肾活检才能更好地判断疾病轻重，并制定具体的治疗方案，以延缓疾病进展。

【参考文献】
  　1Zidar N，Fer1uga D，Volavsek M ，et a1.Renal extraglomerularvascular immune deposits in IgA glomerulonephritis.KidneyInt，1992，42(6)：1444～1449.