浅谈中医“妙法”巧治肝病

JZ041567

肝脏是人体内最大的消化腺，是体内物质能量代谢的中心站。据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上。首先它分泌胆汁，帮助消化饮食；它把吸收的氨基酸合成蛋白质供给我们机体能量，让我们能够精力充沛地完成一天的工作；它能贮藏和燃烧体内的脂肪，控制我们的体形；它是脂溶性维生素的贮存器官；它还能够氧化、还原、分解体内的毒素，吞噬不小心吃入体内的细菌，是人体最大的解毒器官。实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。
　　1 肝的生理功能
　　肝，阴中之阳脏，魂之处，血之藏，筋之主，其为风木之脏，主疏泄而藏血。疏泄指肝对于全身的气机、血液、水道、津液等方面具有疏通、畅达、宣泄的功能和特性。以保持肝本身功能和其他脏腑功能活动的重要条件。肝藏血，指肝具贮藏血液，调节血量的生理功能，即“肝主血海”也。二者是相辅相成、相互影响的，肝疏泄正常、气机调畅、血运畅达、藏血才能保障;反之也只有肝的藏血功能正常，肝血充足，肝木得养，其疏泄始能正常发挥，故前人有“肝体阴而用阳”之说。肝之藏血，其体为阴，是疏泄功能的物质基础，也是肝本身乃至其他脏腑功能活动正常进行的物质基础。朱丹溪有云:阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足。何况阳主动，阴主静，人体常居阳动状态之中，精血、阴气最易耗散。故此示人保护阴精，强调养阴在养生、治疗上的重要性。具体对肝脏而言，肝常行疏泄功能，居阳动状态，肝体精血则易耗散而常虚。
　　2 肝病种类
　　常见的肝病有肝炎、肝硬化、肝脓肿、原发性肝癌等，肝炎主要以慢性肝炎为主，按病因学分为慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物毒性肝炎、遗传性疾病以及其它原因不明的慢性肝炎。而病毒性肝炎以乙型肝炎最为常见，乙肝病毒是一种世界性传染疾病，据统计全球携带乙肝表面抗原的人数超过2.8亿，中国是乙肝的高发区，目前有现症的慢性乙型肝炎约3000万人。每年国内死于乙肝后肝硬化者有40万人。
　　3 肝病表现
　　肝病的表现是很隐晦的，最突出的症状就是疲倦乏力和不思饮食。常见症状有胀痛或不适，恶心，厌油腻，食后胀满或有黄疸，口干，大便或干或溏，小便黄，或有低烧，头昏耳鸣，面色萎黄无华等。如果是肝硬化，除有肝炎的临床表现之外，还有腹水，腹壁血管突出，周身水肿，尿少，肝掌，蜘蛛痣，严重者还可能大出血。为了尽可能早的发生肝病，及时做检查是非常重要的，发生自己有上述情况，应该先上医院检查乙肝两对半，肝功能，肝脏B超等。
　　4 肝的病理
　　养肝者，养肝体也，即滋肝阴养肝血之谓也，肝病以实证居多，故世人治肝每以疏肝理气，清泻肝火等为法，实则养肝之法亦贯穿在肝病治疗的各个阶段。兹从以下方面作一探析，以求正于大方之家。
　　肝病种类繁多、变化复杂。然分言之:肝气病、肝火病、肝风病可概括肝病之大部。
　　肝气病主要表现为以下两种:①疏泄功能失常，致肝气郁结，不能疏泄肝血，则肝血不能正常濡养肝及脏腑形窍，可出现肝体亏虚之征，且肝郁日久必损伤人体正气，而肝体不足，虚体气郁自不用言。②疏泄太过，肝气横逆，肝气过旺则必暗耗肝体精血，而致肝体相对不足。至于肝火、肝炎皆是以肝气病为病理基础的，所以也不同程度的存在着肝体亏虚，而且某些病理改变尚可加重肝体亏虚。如肝经火盛、邪火则可灼伤人体肝阴;风动、肝气过旺亦可暗耗肝之阴血而加重肝体损伤。
　　5 某些药物应用
　　疏肝药物，因肝本性喜条达而恶抑郁，故临床对肝气病的治疗，首先采用疏的方法，有时也的确能收到药到病除之功，但是值得提出的是，有很多肝气病会出现疏之不愈或愈疏而病愈甚的现象，究其原因，就是因为肝气病既有郁或逆的表现，又有虚的表现，属于本虚标实之证。此时若再用辛香燥烈、耗气伤阴之品疏导，则会致肝体更虚，郁者更郁，逆者更逆，故清代李冠仙指出:“若夫专用破气，纵一时较快而旋即胀痛，愈发愈重，此粗工之所为，不足以言法也。”如柴胡，古有“柴胡劫肝阴”之说，当慎用之。
　苦寒之品化燥伤阴，对肝火病，临床除配疏肝之外，治多以苦寒清泻肝火为主。过去皆认为苦寒易伤阳败胃，实不知苦寒亦可化燥伤阴，故吴鞠通《温病条辨》在温邪入阴而见阴虚征象时，多剔除芩、连等苦寒药物。近人陈立华等在慢迁肝治疗中亦发现久用苦寒清热之品出现饮水多，唇口焦燥起皮、舌红瘦少苔之象，停用苦寒清热解毒之品改为滋阴柔肝的一贯煎则燥象悉除。关于苦寒化燥伤阴，任应秋先生曾解释为:“寒则能缩，气血敛涩，故不能滋润而燥生”。姑且不论此解释是否妥当，但这种临床现象的确存在，显然，肝病过多应用苦寒清热之品必会耗伤肝体。　6 中医肝病治则
　　从肝脏的生理、病理、临床治疗上分析，可以发现:生理上肝常不足，病理上肝体时虚，而临床治疗上某些药物的应用又有导致肝体亏虚的可能，那么治肝之法究竟应遵循怎样的原则，如何来遣方用药呢?古人的经验也许能给人以启示。
　　6.1 经方“四逆散”:关于它的功能、适应证仁者见仁，然按习用的作用为疏肝解郁、透热。方中以柴胡疏肝解郁，透解郁热为君，又配以白芍柔肝体、养肝阴，与柴胡一散一收，助其疏肝达邪，而不致升散太过耗伤肝阴。
　　6.2 和剂局方的“逍遥散”:为疏肝理脾常用方剂，方中仍以柴胡为君，顺其条达之性以疏肝解郁，当归、杭芍、白术、云苓以养血柔肝健脾。在宋代崇尚辛香温燥之品的时代，以平和疏肝药柴胡却配以大剂柔润之药，足可鉴人们对肝体之养的重视。
　　6.3 痛泻要方:不用辛香温燥行气之品，却以白术健脾补中，佐以杭芍养血平肝，共达养肝疏肝之功，以补养中寓疏泄之意，不疏肝而肝气自舒。
　　6.4 明代张景岳创柴胡疏肝散:以疏肝理气、和血止痛见长，亦在柴胡、香附等疏肝理气药中佐以杭芍养血柔肝，以免耗伤肝体。吐血多为火胜所致，明代缪希壅在《先醒斋医学方笔记·吐血》中明确提出治吐血三要法:“宜补肝不宜伐肝，经云:‘五脏者，藏精气而不泻’者也，肝为将军之官，主藏血，吐血者，肝失其职也，养肝则肝气平，而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣”。
　　6.5 《本草正义》的“芍药”条下:“肝秉刚强之性非借阴液以涵濡之，则暴戾恣睢，一发不可制，当其冲者，实惟脾土先蒙其害，凡心胃痛，腹满痛，胸胁刺痛，支撑胀闷无一非刚木凌脾之病。宋元以来，治此者多尚香燥气药，以刚济刚，气行而通则不痛，补不暂图目前之效。然愈燥而阴愈耗，肝愈横，频发加剧，卒至肝脾之阴两竭，而燥药且不可复施，此行气伐肝，适以变本加厉，非徒无益，而又害之矣，仲景以芍药治腹痛，一以益脾阴而摄纳至阴耗散之气，一以养肝阴而和柔刚木桀傲之威，与行气之药，直折肝家悍气者，截然两途”。
　　6.6 清代叶桂因于“柴胡劫肝阴”而罕用柴胡，故徐灵胎对此评云:此老一生与柴胡无缘。由此可窥叶桂治肝不崇伐肝而以养肝为要。
　　6.7 女子以肝为先天，故妇科疾患，尤以月经病常以疏肝为第一要法，然疏肝药物选择在《博青主女科》中可发现:傅山疏肝多首选芍、术、参、芪之类以养中寓疏，即使柴胡非大苦大燥之品亦很少应用。清代陈士铎更深谙此法，世论养肝者莫能及也，如人病心痛，陈氏认为“盖心气之伤，由于肝木之不足，补其肝而心君安其位矣”。药用白芍配以当归养肝平肝，人之诸痛责之肝，亦重用杭芍少佐柴胡以养肝疏肝，养中寓疏，肝气自舒，肝舒则诸痛自愈，肝木之盛，至若泻火，肝有泻青，然有直折火势易于伤正之虚，不如抑治之平和;再如论治“多骨疽”，仍妙用白芍，盖白芍能养肝血、散肝邪、邪去血生则筋舒而病自愈。此类病案在陈氏著作中数不胜言，陈士铎真可谓集历代养肝治法之大成者也。
　　7 结语
　　①综合以上论述，可发现养肝之治绝非一家之言，历代医家对养肝之法都非常重视，养肝之法可贯穿于肝病治疗及他病治肝的各个阶段。②目前病毒性肝炎患病率逐渐增加，对其治法每多疏肝解郁，清热泻火解毒;某些情志抑郁类疾病，多首以辛香温燥之品疏肝理气，然而临床治愈率均偏低，故本文从各个角度论述养肝，强调养肝重要性，以期提高肝病的临床治愈率。③本文强调养肝重要性，目的是为了提醒人们对养肝的注意，而绝非执一而偏他，排斥他法。④养肝之法固然重要，然临床应用必须在中医整体观念、辨证论治的指导下应用，有是病而用是药法，而不可百病归之于此法，那决非中医辨证论治观点，亦非本文意旨。