急救医学中血小板减少症的临床护理

打盹的憨包子

       摘要: 目的 探讨血小板水平对危重症预后判断的价值。 方法 重症监护病房患者 261 例, 于入院第 1 天测定血小板水平和急性生理学慢性健康状况评分(APACHE II 评分) , 并按患者的 APACHE II 评分分值将患者分为 3 组(A 组 <10分, B 组 10~19 分和 C 组 >20 分) , 分析 3 组患者血小板水平和预后。根据出院情况将患者分为生存组和死亡组, 比较 2组患者的血小板水平和 APACHE 评分。 结果 3 组患者的血小板水平和死亡率比较有显着性差异(P<0.05) , A 组血小板水平明显高于 B、C 组(P<0.001) , C 组明显低于 B 组(P<0.05) ; 死亡组 APACHE 评分较生存组高(P<0.001) , 血小板水平较生存组低(P<0.001) 。 结论 血小板水平对评估危重病患者的病情和预后具有一定的临床意义。

　　关键词: 危重症; 血小板计数; 急性生理学慢性健康状况评分; 预后

　　血小板减少症在危重症患者中很常见。目前较多研究表明危重症患者血小板减少的可能机制为非免疫因素或免疫因素所致血小板破坏、血液稀释、血小板不正常分隔或储存、血小板产生减少[1,2]。基于血小板在止血、血栓形成和宿主防御反应中的重要作用,血小板减少症可能会影响危重症患者的预后。国外已有研究表明, ICU 患者中血小板减少者有更长的住院天数和更低的生存率[3]。本研究采用前瞻性分析方法研究检测危重症患者血小板水平对危重症预后判断的价值。

　　1 对象和方法

　　1.1 病例

　　2002 年 6 月 ~2005 年 5 月间我院综合性 ICU 危重病住院患者 261 例, 所有患者住 ICU 天数≥3 d。其中男 170 例、女 91 例, 年龄 14~86 岁, 平均(46.9±17.0)岁。入院诊断: 脑血管意外 30 例, 感染性休克 6例, 重症肺炎 44 例, 格林巴利综合征 13 例, 心肺脑复苏术后 32 例, 慢性阻塞性肺疾患 26 例, 腹部手术后35 例, 多发伤 18 例, 脑外伤 45 例, 脑血管意外 28例, 急性胰腺炎 8 例, 糖尿病酮症酸中毒 6 例。所有患者入院时均出现全身炎症反应综合征(SIRS), 其中并发多脏器功能不全(MODS)192 例, 死亡 79 例。所有病例均除外其他引起血小板变化的疾病及服用引起血小板减少的药物。79 例死亡患者均行 DIC 全套检查排除 DIC。

　　1.2 检测项目

　　按 Knaus 法收集患者进入 ICU 第 1 天的数据行APACHE II 评分, 同时血常规检查测定血小板值。

　　1.3 分组

　　按入住 ICU 第 1 天的 APACHE II 评分结果将患者 分 为 3 组 : A 组 (APACHE 评 分 <10 分 ), B 组(APACHE 评分 11~19 分), C 组(APACHE 评分 >20分); 根据出院情况将患者分为生存组和死亡组。

　　1.4 统计学处理

　　两样本均数间比较采用 t 检验, 两样本间率的比较采用 χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 APACHE II 评分分组与血小板水平结果及死亡的关系

　　A 组血小板与 B、C 组比较均有显着性差异(P<0.001), B 组与 C 组比较有显着性差异(P<0.01)。A 组死亡率与 B 组、C 组比较均有显着性差异(P<0.01),B 组与 C 组比较有显着性差异 (P<0.05)。随 着APACHE 评分分值的上升, 血小板进行性下降, 死亡率上升, 见表 1。

　　2.2 生存组与死亡组患者 APACHE II 评分与血小板的关系

　　入 ICU 时生存组与死亡组患者 APACHE II 评分及血小板水平有显着性差异(P<0.001, 表 2)。

　　3 讨论

　　感染、创伤患者均可引起 SIRS, 随着病情的发展逐渐出 MODS, 甚至多脏器功能衰竭(MOF)[4]。以前对ICU 患者的治疗主要集中在控制感染、调节炎症反应及支持各主要脏器功能三个方面。近年来注意到创伤和全身感染患者普遍存在凝血系统紊乱[5], 其中大多数患者只显示 1~2 种凝血指标异常, 而又以血小板降低最为常见。国外一项关于 1440 例 ICU 病人中血小板计数变化的前瞻性研究发现, 30%的病人血小板计数 <150×109/L, 生存者比死亡者的血小板计数高。在生存者中观察到血小板减少症后的血小板计数的升高, 而死亡者中没有, 死亡者的血小板计数比生存者的血小板计数明显降低[6]。这些研究提示血小板计数的 下降可能与疾病的危重程度 、SIRS、ARDS 和MODS 等的预后有关。有资料表明, ICU 内 41%的患者至少有 1 次血小板计数值 <150×109/L, 24%的患者至少有 1 次 <100×109/L, 血小板减少是 ICU 患者独立的风险标志之一[7]。本组资料显示, 生存组与死亡组患者入 ICU 时血小板比较有显着性差异(P<0.001), 说明血小板计数能反映患者病情危重程度和预后。为了鉴别血小板下降与 DIC 的关系, 死亡组 79 例患者均行 DIC 全套检查, 结果均排除 DIC, 证明血小板的变化能较敏感地反映危重患者病情和预后。ICU 危重病患者血小板减少是多因素的, 常见的可能原因: 全身性感染, 通过免疫介导的血小板破坏或发生弥散性血管内凝血致血小板破坏或骨髓抑制致血小板减少; 大量输血、血浆致血液稀释; 创伤或出血致血小板消耗增多; ARDS 致血小板在肺内或网状内皮系统分离或贮存; 药物因素如肝素( 其诱导血小板减少症在 ICU危重病患者中时有发生, 但由此引起的出血丢失或稀释性血小板减少与预后的关系不密切, 本研究排除了药物因素的干扰)等[8]。

　　我们之所以选择入院第 1 天的血小板水平作为衡量标准, 是因为机体在受打击和损害初期, 血小板减少主要通过脾脏贮存的血小板进行代偿, 骨髓贮藏量很少, 通过骨髓加快生成恢复到原来水平则需要3~4 d。因此, 早期(第 1 天)测定血小板水平的变化对判断病情严重程度及预后更为准确、更有意义。

　　APACHE 评分是针对危重症患者预定的 12 项急性生理学参数以及年龄和慢性健康状态, 被认为是评估疾病严重程度的指标, 并与患者的预后密切相关。由于 APACHE 评分分值与病情严重程度密切相关, 分值越高, 病情越重, 死亡危险性越大, 所以为进一步验证血小板与危重病严重程度的相关性, 我们按APACHE 评分分值的不同进行分组。结果发现随着APACHE 评分分值上升, 死亡率上升, 血小板进行性下降, 说明病情越危重的患者 APACHE 评分越高, 血小 板水平越低, 死亡率越高。

　　综上所述, 因为 APACHE II 评分系统涉及较多的生理学指标, 能真实、详尽地反映机体危重状态, 与检测血小板计数相结合, 对病情判断与预后评估则更完善、更有意义。

　参考文献:

　　[1] Bogdonoff DL, Williams ME, Stone DJ. Thrombocytopenia in the critically ill patient[J]. J Crit Care, 1990, 5(2): 186-205.

　　[2] Cawley MJ, Wittbrodt ET, Boyce EG, et al. Potential risk factors associated with thrombocytopenia in a surgical intensive care unit [J]. Pharmacotherapy, 1999, 19(4): 108-13.

　　[3] Baughman PR, Lower EE, Flessa HC, et al. Thrombocytopenia in the intensive care unit[J]. Chest, 1993, 104(3): 1243-7.

　　[4] 任成山, 毛宝龄. SIRS 和 MODS 的研究现状与展望[J]. 中国危重病急救医学, 1999, 11(8): 498-501.

　　[5] 程尉新, 林洪远, 盛志勇. 凝血系统紊乱在多脏器功能不全综合征发病中的作用[J]. 中国危重病急救医学, 2000, 12(1): 632-5.