低位直肠癌保肛手术39例临床分析

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【摘要】目的 观察低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法  对39例距肛缘7cm以下行保肛直肠癌根治术的病人进行回顾性分析。所有病人均使用吻合器。结果  直肠癌性保肛术，术后并发症明显减少，生存质量明显提高。结论  由于吻合器的广泛使用，保肛指征较前明显放宽，术后患者生活质量明显提高，根治效果与排便功能令人满意。
【关键词】低位直肠癌  保肛术  管状吻合器
        近年来,全直肠系膜切除术(TME)及管状吻合器在临床上的成功应用，使低位直肠癌的保肛率明显提高,局部复发率显著下降。我院于2005年10月～2010年4月对39例可切除的低位直肠癌,采用29 mm一次性管状吻合器进行骶前吻合术,取得很好效果,报告如下。
        1  资料与方法
        1.1临床资料  本组共39例，年龄35～72岁，男性25例，女性14例，病灶下缘距肛缘4～7 cm。病理类型:乳头状腺癌18例,粘液腺癌11例,低分化腺癌7例, 息肉恶变3例。Dukes分期:A期4例,B1期9例,B2期11例,C1期12例,C2期3例。
        1.2手术方法  患者取全麻截石位,下腹正中绕脐切口进腹，保肛手术和Miles手术比较，除肛门内外括约肌和肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织外与Miles手术相同，手术中按照无瘤术原则保护切口和瘤体。肿瘤切除按直肠系膜全切除术（TME）原则进行，即沿盆筋膜脏层与壁层之间锐性分离，完整切除脏层包裹在直肠背侧和两侧的血管、淋巴和脂肪组织，游离直肠到盆底，判断可行吻合则于肿瘤下方2cm～3cm离断，残留远端直肠以1.5cm～3.0cm为宜，用60 mm闭合器关闭直肠腔，于肿瘤上方10cm～15cm相应处离断乙状结肠，乙状结肠近端做荷包置吻合器抵钉座，荷包收紧结扎，肛门经碘伏消毒及扩肛后，经肛门在离断的远端直肠置入吻合器完成直-乙端端吻合，浆肌层必要时加固数针，检查吻合口有无出血及狭窄，常规放置骶前引流管，可于胃肠功能恢复后拔除。
        2  结果
        全组无一例手术死亡。术后病理证实上下切缘均无瘤细胞浸润，与Miles术式比较手术时间明显缩短，无术中输血。  
全组病例均获得随访，随访时间为0.5～5年。术后3年生存27例，术后局部复发2例，吻合口狭窄1例，无一例吻合口漏和盆腔感染。术后1个月内平均排便次数为4～7次/d，3个月内为3～4次/d，术后6个月接近正常次数，排便控制均较满意。
        3  讨论
        3.1保肛手术成功与否必须具备:①不因保肛手术而影响患者的生存期；②不因保肛手术而增加术后复发的可能性；③保肛手术后应有较好的控便及排便功能[1]。而近30年的研究表明，直肠癌通过直接浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数在1cm以内，1-2cm者仅2.17%～5%，超过2cm者0～2.15%。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义。因此对分化较好的直肠癌患者其下缘切除2～3cm足以达到根治的目的。     3.2 在低位直肠癌手术方法的应用上，外科医师应根据患者的意愿、身体状态、肿瘤病检、直肠指检、盆腔CT、腔内超声、术中情况等综合考虑作出选择。一般认为低位直肠癌行保肛术的适应症是：如直肠指检示肿瘤距肛缘5cm、基底未固定、大体病理类型是局限型（肿块占肠壁周径2/4以下）的隆起型或溃疡型直肠癌、组织病理类型是直肠管状或乳头状腺癌（非粘液腺癌或印戒细胞癌），满足上述条件者，可考虑行保肛术[2]。
        3.3为了减少并发症,提高手术质量,缩短手术时间,防止发生吻合口漏等并发症,我们有如下体会：①充分做好术前肠道准备。②要熟悉吻合器及闭合器的结构原理,掌握正确的使用方法。③吻合前, 既要保证上、下两端肠管的正常血供,又要尽量减少肠外组织,降低肠壁的厚度。还要尽量注意降低吻合口的张力,这亦是防止吻合口漏的重要原因之一。④远端直肠在肿瘤切除前,应在肿瘤边缘以下3～5 cm处先用60 mm闭合器闭合直肠腔,然后切断直肠。在直肠闭合端的中央截直径为1.0 cm孔,将直肠腔内的器身与盆腔内的中心杆对接,旋紧后击发。击发时用力要得当,务必一次成功。取出吻合器时,要轻轻转动器身,如有牵拉,可松开后再击发,切忌硬拉而导致吻合口后壁撕裂。⑤取出吻合器后,应当立即检查所切下的二个组织圈是否完整,以了解吻合是否可靠,如组织圈不完整,则应寻找漏缝的部位,寻找方法一是直视下检查吻合口是否有漏;二是可做直肠指检,了解吻合口一圈的吻合钉是否齐全;三是将吻合口上段乙状结肠用肠钳夹住,然后在直肠内注入美蓝稀释液,在盆腔内观察是否有美蓝渗出,以便及时修补。
参 考 文 献
[1]柳逸斌.TME原则下保肛手术治疗低位直肠癌24例临床分析[J].结直肠肛门外科,2009,15(4):259～260.
[2]黄平.直肠指检的方法和意义.中国肛肠病杂志，2007，27：48-50.