脑震荡的诊断和治疗

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关键词】  脑震荡  诊断  治疗
        【疾病的概论】
        1.定义
        脑震荡系由轻度脑创伤所引起的临床综合症状群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，随即清醒，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。
        2.发病机制
        脑震荡与脑干网状结构的损伤密切相关，脑干损害是颅脑创伤时脑脊液的液体冲击力，头部受打击时瞬间产生高颅压，脑血管功能紊乱，脑干移位或剪切力作用以及生物化学等因素的综合性作用结果，多数是功能性的、可逆的功能障碍。
        3.病理生理
        过去一直认为脑震荡仅仅是中枢神经系统的暂时性机能障碍，并无可见的器质性损害，在大体解剖和病理组织学上均未发现病变，所表现的一过性脑功能抑制，可能与暴力所引起的脑细胞分子紊乱、神经传导阻滞、脑血循环调节障碍、中间神经元受损以及中线脑室内脑脊液冲击波等因素有关。近代，据神经系统电生理的研究，认为因脑干网状结构受损，影响上行性活化系统的功能才是引起意识障碍的重要因素。但是，这些学说还不能满意地解释脑震荡的所有现象，比如有因脑震荡而致死的病例，职业拳师发生慢性脑萎缩损害甚至痴呆，以及业余拳击者亦有脑机能轻度障碍的报道。同时，从动物实验中发现，遭受暴力部位的神经细胞，在电子显微镜下可见线粒体肿胀、推移、神经元轴突肿胀并有间质水肿。生物化学研究发现，脑震荡后不仅有脑脊液中乙酰胆碱升高，钾离子浓度增加，而且有许多影响轴突传导或脑细胞代谢的酶系统发生紊乱，导致继发损害。最近，从新的临床观察中亦发现，轻型脑震荡病人脑干听觉诱发电位，有半数显示有器质性损害。Jeret(1993)采用前瞻性研究，对连续712例GCS 15分的轻微闭合性头伤病人作CT扫描检查，发现有急性损伤病变者，占9.6%。
        【临床表现】
        1.意识丧失
        颅脑创伤后立即出现短暂的意识丧失，历时数分钟乃至十多分钟，一般不超过半个小时；但偶尔有病人表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷；亦有个别出现为期较长的昏迷，甚至死亡者，这可能因暴力经大脑深部结构传导至脑干及延髓等生命中枢所致。
        2.逆行性遗忘
        意识恢复之后，病人常有头疼、恶心、呕吐、眩晕、畏光及乏力等症状，同时，往往伴有明显的近事遗忘(逆行性遗忘)现象，即对受伤前后的经过不能回忆。脑震荡的程度愈重、原发昏迷时间愈长，其近事遗忘的现象也愈显著，但对过去的旧记忆并无损害。
        自主神经和脑干功能紊乱：病人遭受外力时不仅有大脑和上脑干功能的暂时中断，同时，也有下脑干、延髓及颈髓的抑制，而使血管神经中枢及自主神经调节也发生紊乱，引起心率减慢、血压下降、面色苍白、出冷汗、呼吸暂停继而浅弱及四肢松软等一系列反应。在大多数可逆的轻度脑震荡病人，中枢神经机能迅速自下而上，由颈髓-延髓-脑干向大脑皮质恢复。
        3.头痛、头晕
        脑震荡恢复期病人常有头昏、头疼、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状，一般多在数周至数月逐渐消失，但亦有部分病人存在长期头昏、头疼、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状，其中有部分是属于恢复期症状。
        4.精神状态改变
        常有情绪不稳定，表现为烦躁、谵妄、激动、欣快、痴呆、抑郁、恐惧等，少数病人表现为精神异常。  5.其他
        注意力不集中，思考问题迟缓，判断能力降低等，严重者可有尿失禁。
        【诊断】
        1.脑震荡的诊断标准
        (1)意识障碍：通常不超过30分钟，清醒后常有逆行性遗忘。
        (2)神经系统检查：无阳性发现。
        (3)头颅CT及MR表现：头颅CT及MR扫描无阳性发现。
        2.鉴别诊断
        客观的诊断依据及其与轻度脑挫伤的临床鉴别仍无可靠的方法。因此，常需借助各种辅助检查方法始能明确诊断：如颅骨平片未见骨折；腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞；CT检查平扫及增强扫描均应为阴性，但临床上发生少数病人首次CT扫描阴性，而于连续动态观察中出现迟发性颅内继发病变，另外，近年来脑磁图(MEG)检查技术的问世，显著提高了有临床症状脑震荡病人的阳性诊断率。一组临床CT、MR检查阴性、但有临床症状的脑震荡病人，MEG检查脑部异常发生率为65%，可见，MEG有助鉴别有临床症状脑震荡病人是否存在脑组织结构病理异常，应予注意。
        【治疗措施】
        脑震荡无须特殊治疗，一般只需卧床休息5～7天，给予镇痛、镇静对症药物治疗，减少外界刺激，做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。但少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期问必须密切观察病人的精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查。避免使用影响观察的吗啡类药物，最好选用副作用少的镇痛、镇静剂，如颅通定、脑震宁、长春西汀、安定、溴剂、利眠宁和改善植物神经功能的药物谷维素以及脑血管调节剂(如右旋糖苷40、参麦、地巴唑等)、钙阻滞剂尼莫地平等。  
        参 考 文 献
        [1] 郑铁晋.脑震荡与脑挫裂伤的诊断与治疗.期刊-核心期刊,中国临床医生,2001年 第05期.
        [2] 马景鉴,脑震荡与脑挫裂伤期刊 开卷有益(求医问药),2002年第02期.
        [3] 郑铁晋,脑震荡与脑挫裂伤的诊断与治疗.中国农村医学  2001年05期.转