腹腔内局部麻醉对妇科腹腔镜手术后镇痛疗效观察——左布比卡因的效果和安全

jz066520 · 发表于 2014-6-2 16:22:03

【摘要】  目的：评价腹腔内给予局部麻醉药物左布比卡因对妇科腹腔镜术后镇痛的效果和安全性。方法：120例患者完全随机分为观察组和对照组，每组60例。妇科腹腔镜手术结束前，观察组腹腔内注射0.375%左布比卡因30ml，对照组腹腔内注射0.9%氯化钠液30 ml，分别在术后的1、6、12、24小时记录患者在安静和咳嗽状态下的模拟镇痛评分，麻醉性镇痛药的使用情况，记录术后镇痛维持时间和各种不良反应的发生情况。结果：观察时间内，安静和咳嗽状态下，观察组对切口和腹腔内疼痛的镇痛效果均较对照组好，VAS评分<4分，差异具有统计学意义(P<0.05);观察组肩背疼痛的发生率(16.67%)较对照组(53.33%)明显降低(P<0.05);观察组术后平均镇痛时间(23.6±1.2h)比对照组(2.3±1.4h)明显增加(P<0.05);术后观察组麻醉性镇痛药的使用率6.67%，对照组83.33%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组恶心、呕吐的发生率(40.00%，43.33%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：妇科腹腔镜术后，在腹腔内给予左布比卡因的镇痛效果明显、使用方便、安全，值得临床推广使用。

【关键词】  左布比卡因; 术后疼痛; 妇科腹腔镜; 腹腔内给药

　腹腔镜手术在妇科应用广泛，虽然损伤小、恢复快，但术后疼痛仍然是患者感到不适的重要原因之一。引起妇科腹腔镜术后疼痛的原因很多，包括手术穿刺孔、腹腔内手术创面、CO2气腹对腹腔脏器和腹壁的牵拉以及术后残留CO2对腹膜的持续刺激等。疼痛主要包括肩背部疼痛和腹壁伤口痛[1，2],最严重的疼痛常发生在术后第1天，资料显示大约有73%～80%的患者在术后第1天需要使用镇痛剂缓解疼痛[3]。

　　我们选用的左布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药物，它具有起效快、弥散广、穿透性强、安全范围大的特点。有研究表明，应用100 ～150 mg的布比卡因注入腹腔内后，其血药浓度约为1μg/ml，离中毒水平3μg/ml相差甚远[4]。该药腹腔镇痛的具体作用机制尚不清楚，可能是通过对局部神经传导的阻滞起作用，阻断外周感受器将痛觉冲动传入中枢神经系统，起到预先镇痛和局部抗感染作用，减少炎症因子的释放，进而阻止炎症因子所介导的痛觉刺激向中枢神经系统的传导。

　　我们在腹腔镜术后于腹腔内留置左布比卡因和0.9%氯化钠液，通过观察患者术后疼痛的情况，检测左布比卡因的镇痛效果，以期寻找一种理想的术后镇痛的方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　在患者知情同意的情况下进行以下随机对照研究。妇科行腹腔镜手术的患者共120例，患者年龄15～48岁，体重45～65 kg。临床诊断包括输卵管妊娠、不孕症、卵巢肿瘤。所有患者既往均无腹部手术史及对阿片类和酰胺类局部麻醉药过敏史。术前肝、肾功能正常，无心肺疾患及代谢紊乱，两组患者基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法及分组麻醉诱导采用丙泊酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼为2～3μg/kg，阿屈库铵0.1 mg/kg。持续电子微泵注射丙泊酚、瑞芬太尼、阿屈库铵维持麻醉，腹腔内气腹压力维持在12 mmHg，呼吸末CO2维持在35～45 mmHg。手术结束时，患者被随机分配成两组，每组60例，观察组腹腔内注射0.375%左布比卡因30 ml;对照组腹腔内注射0.9%氯化钠液30 ml。表1 两组患者的一般情况比较注：P<0.05代表差异具有统计学意义。

　　1.2.2 观察方法在手术结束的时候充分利用腹部的挤压排出腹腔内的CO2，分别在术后1、6、12、24小时记录患者在安静和咳嗽状况下的镇痛评分、疼痛的部位(包括切口、腹腔内和肩背)。患者不能忍受疼痛时给予肌内注射盐酸哌替啶100 mg镇痛，同时记录患者术后24小时内使用镇痛药的次数。记录患者的恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留的发生情况。患者、护士和评估医师均对设计方案未知。

　　1.2.3 疼痛评分标准疼痛采取视觉模拟镇痛评分(VAS)，0分表示没有疼痛，10分表示无法忍受的疼痛，根据患者移动标尺的位置可以读出相应的分值。

　　1.3统计学处理

　　统计分析采用SPSS 11.0版本，计量资料采用±s，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 镇痛评分情况比较

　　术后1、6、12、24小时点，观察组对切口和腹腔内疼痛的镇痛效果均较对照组好，VAS评分均<4分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。肩背部疼痛的发生率，观察组有5例(16.67%)，对照组有16例(53.33%)，差异有统计学意义(χ2=17.38，P<0.05)。表2 两组患者安静和咳嗽状态下VAS评分注：P<0.05代表差异具有统计学意义。　　2.2 术后镇痛时间比较

　　观察组23.6±1.2h，对照组2.3±1.4h，差异有统计学意义(t=62.65，P<0.05)。

　　2.3 术后不良反应及镇痛药使用情况

　　观察组术后加用镇痛药2例(6.67%)，对照组术后加用镇痛药25例(83.33%)，两组相比，差异有统计学意义(χ2=35.62，P<0.05)。观察组有12例(40.00%)术后发生恶心、呕吐，对照组有13例(43.33%)发生恶心、呕吐，两组相比，差异无统计学意义(χ2=0.07，P>0.05)，两组均无瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等并发症的发生。

　　3 讨论

　　腹腔镜手术后在腹腔内留置局部麻醉药物是一种较新的术后镇痛方式，它具有安全、有效、经济、无创等特点。观察组患者观察时间内VAS评分均在4分以下;肩背痛的发生率也明显低于对照组，基本能满足患者术后镇痛的要求;观察组2例追加镇痛药，对照组25例需追加镇痛药。两组患者恶心、呕吐的发生率较高，提示腹腔内留置局部麻醉药物的术后镇痛方式对CO2持续刺激腹膜所导致的恶心、呕吐没有缓解作用。全组没有发生明显的不良反应和瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等并发症。试验过程中没有测量左布比卡因的浓度，也未发现局部麻醉药中毒症状。但必须注意，局部麻醉药腹腔内注射后，其吸收是快速的，一次大剂量注射后，血药浓度可能会迅速上升至中毒浓度，在全身麻醉状态下，中毒症状有可能被掩盖，因此尽管这种剂量发生局部麻醉药中毒的可能性很小，但仍必须注意这一情况。

　　腹腔镜术后疼痛可能是多种因素共同作用下产生的，本组患者虽然术后疼痛得到有效控制，基本能满足患者术后镇痛的要求，全组患者也没有明显的不良反应和并发症发生，可以在临床上推广使用。但我们还需要更加深入的研究，一方面需要加快对左布比卡因作用机理的研究，以更好地指导临床使用;另一方面，也可以尝试将几种镇痛方法联合使用，更好地发挥镇痛效果。随着腹腔镜手术的广泛开展，对其术后镇痛的研究会越来越深入，必将会有更多的新思路和新方法。

【参考文献】
  　1 毕丽仪. 妇科腹腔镜围手术期的护理. 中国医药指南, 2010, 2 :122～123.

　　2 范腊梅. 外科病人术后疼痛评估与护理. 全科护理,2009, 36 :3339.

　　3 O'Hanlon DM, Colbert S, Ragheb J, et al.Intraperitoneal pethidine versusintramuscular pethidine for the relief of pain after laparoscopic cholecystectomy:randomized trial. World Journal ofSurgery, 2002, 26 (12) :1432～1436.

　　4 金红梅. 妇科腹腔镜手术并发症临床分析. 长江大

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