腹部创伤的围手术期护理

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【摘要】  腹部约占人体体积的1/3以上，加上腹部的位置和解剖生理特点，无论在战时还是平时，都很容易受伤。腹部损伤的死亡率高达10%-20%，死亡的主要原因是腹腔实质脏器损伤或大血管损伤引起的大出血和空腔器官破裂造成的腹腔严重感染。部分治愈的病人还可能残留程度不同的后遗症。事实证明，及早正确的诊断和妥善的治疗护理措施是挽救病人生命，减少并发症和后遗症的关键。
【关键词】  腹部创伤  围手术期  护理
        (一)术前护理
        1.急救腹部损伤可合并多发症损伤，在急救时分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的重要情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应妥善后再包扎，切勿现场还纳，以防污染腹腔。若有大量肠管脱出，应先将其还纳入腹腔，暂行包扎，以免肠管因伤口收缩受压缺血或肠系膜受牵拉引起或加重休克。
        2.病情观察期间的护理及术前护理原则上可执行急性腹膜炎患者的术前护理措施，但应注意以下几点：
        (1)严密观察：①注意生命征的变化，每15-30分钟测呼吸、脉搏和血压各1次；②动态检测红细胞计数、红细胞比积和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生，发现异常及时报告医生。
        (2)心理护理：绝对卧床休息，不随意搬运病人，在病情许可情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等影像学检查，应有专人护送。
        (3)注意问题：①腹腔内损伤未排除前必须禁饮食，禁忌灌肠；②诊断未明确者禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物；③尽早输液和使用足量的抗生素；④一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术前准备。
        (二)术中处理和护理要求
        1.麻醉选择单纯胃肠道损伤，一般无明显失血症状，情况较好，可选用连续硬膜外间隙阻滞，低血容量休克前期的病人，经输血、输液血压回升且趋于稳定者，仍可考虑选用硬膜外间隙阻带，但应严格控制麻醉平面，应用低浓度的局麻药，且加强术中的管理。对于病情危重或合并其他部位损伤者；则应采用气管内插管全麻。
        2.手术处理要点
        (1)切开腹膜时，谨防腹腔积血一涌而出，导致血压骤降意外，应缓慢放出并做好快速输血的准备。
        (2)术中应先止血，然后再处理其他部位的损伤。有腹内出血者，要仔细探查实质性脏器；匆有脾碑，应仔细逐个探查空腹脏器，不可遗漏，必要时还应检查腹腔后脏器。
        (3)术前有呼吸功能障碍又怀疑有胸部损伤者，应探查有无膈肌损伤，并注意有无创伤性膈疝。
        (4)肝、脾、胰损伤者均应放置引流。而胃肠损伤者，如腹腔污染不严重，一般可不放引流。但十二指肠、结、直肠损伤一般应放引流物。
        (5)无论实质性脏器，还是空腔脏器损伤，一定要清除干净腹腔内的积血及消化道流出的内容物，并用大量生理盐水和抗生素溶液彻底冲洗。应用抗生素液冲洗腹腔时，需包括针对需氧菌及厌氧菌两种细菌的冲洗液。甲硝唑液对厌氧菌效果好，价格亦便宜，如无甲硝唑，可用0.265%氯霉素溶液冲洗。
        (6)加强循环和呼吸功能的管理，尤其是进行腹腔内广泛探查时。及时补充循环血容量。
        3.术中护理配合要点
        (1)根据需要迅速准备好手术用物、腹腔冲洗液、吸引装置及自体输血用物等。  
        (2)协助麻醉医师迅速准确地进行麻醉处理和监测装置的安放。术中密切注意手术步骤，及时传递所需物品，协助手术医师进行急诊止血处理。
        (3)密切观察病人的生命体征，预防再度发生休克。必要时进行加压输血，保证输血、输液径路通畅。开腹后发现实质性脏器损伤出血凶猛时，应加快输血。大量输注库血时应进行加温处理，并注意输血并发症的发生。
        (4)开腹后有大量鲜血时，需将血收集在含有抗凝剂的瓶内，进行过滤或洗涤处理，准备自体输血。
        (5)探查中如发现胸部和泌尿等脏器损伤时，应协助请专科医师进行会诊处理。
        (6)手术时间长、切口大，腹腔脏器暴露广泛者，应备温腹腔冲洗液，并注意观察体温，以防止低体温的发生。     (三)手术后护理
        严重腹部创伤患者的手术后护理，除可参照急性腹膜炎患者的术后护理外，在监护和观察方面尚需注意以下问题。
        1.加强病情观察根据脏器损伤的严重程度和手术类型，严密观察病情变化，每15min,30min或1-2小时记录1次呼吸、脉搏、血压和体温；定时检测血常规、血细胞比容、血清电解质的变化，根据检查情况，及时给予相应的处理。
        2.继续防治休克严重腹部外伤均伴有轻重不同的休克，重度休克患者虽经手术，但术后仍处于休克状态。严重肝外伤，胰腺外伤仍有可致休克的因素存在，故一般术后应保留中心静脉置管，除监测血压、脉搏外，同时应监测中心静脉压，以指导补液的量和速度；准确记录出入量，以纠正水电解质失衡，维持正常循环功能。
        3.注意呼吸功能监测严重腹部外伤，尤其伴严重休克的病人，术后可出现ARDS，故术后需严密观察呼吸功能的改变，定时做血气分析，充分给氧。如果出现ARDS的早期征象，应及早给予机械辅助呼吸。
        有合并多性发肋骨骨折时，术后患者因腹部切口及胸部肋骨骨折所致的疼痛，咳嗽常受限，容易发生肺不张，肺炎等并发症。应密切检查肺部体征，鼓励并协助患者咳嗽，必要时吸痰或行支气管镜吸痰；合理准确应用抗生素，以防肺炎发生。
        4.注意肾功能的改变腹部外伤后，特别有出血性休克时，肾脏会受到一定的损害，尤其是严重腹部外伤伴有重度休克者，有发生急性肾功能障碍的危险，所以术后应密切注意尿量，争取保持每小时尿量在50ml以上。
        5.肝破裂行肝修补或肝切除后，肝功能也暂时受到一定影响。因此，术后要用保肝药物，在治疗过程中，要避免应用对肝脏有毒性的药物。
        6.应激性溃疡的防治上消化道出血一般发生在术后2-7天，术后可给予静滴H2-受体拮抗剂；放置胃管，以了解胃液的颜色、酸度和测定潜血；口服或管喂硫糖铝，以保护胃粘膜。一旦证实有应激性溃疡发生，应立即进行积极的抢救，必要时再行手术治疗。
        7.观察引流量及引流物的性质根据病人术后恢复的情况，决定拔除引流的时间。如引流出的量很少，可尽早拔除引流物，如引流量很多，可适当延长引流时间。如发现有消化道痰、胆瘘等情况，引流物可暂不能拔除。放置的引流物一定要通畅，真正起到引流的作用。空腔脏器损伤术后，胃肠减压管应放置到病人胃肠功能恢复后才拔除，一般3-5天。实质性脏器损伤术后，可适当提前拔除。
        8.术后要继续应用适量的抗生素，在没有细菌培养及抗生素敏感试验结果时，应用广谱抗生素，待细菌培养及药物敏感结果报告后，可调整抗生素的类型及用量。
参 考 文 献
[1]刘莉霞,李作菊,申爱玲,尚翠萍,刘欲晓.腹部创伤急诊手术的围手术期护理. 武警医学, 2006 17(2).
[2]吴俊梅,周兴梅.严重创伤性膈肌破裂胸腹联合伤患者1例护理. 上