心脏起搏器植入后的护理

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            作者：王彩凤 解丽慧 刘双 王丽杰  

【关键词】  心脏起搏器  植入术  心律失常  护理
        心脏起搏器是以一定强度的频率和脉冲电流刺激心脏，使起搏和传导功能障碍的心脏能够激动，并以一定的频率有效的收缩。随着永久心脏起搏器的发展，不但越来越多的心律失常患者的生活质量得到提高，而且拯救了许多生命。通过安装永久式人工心脏起搏器678例，通过术前良好准备，术中常规测试起搏器相关心内参数，术后密切观察及护理，使并发症的发生率大大降低，提高了手术成功率。现将护理体会总结如下。
        1  临床资料
        1.1 一般资料  本组678例。男420例，女258例；年龄36-77岁。诊断心律失常为高度房室传导阻滞536例，病态窦房结综合征142例，病程15d至11年，起搏器均为国产VVI型。
        1.2 方法  患者仰卧于手术台，建立静脉通路，连接心电监护系统。消毒右侧胸壁、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，切开皮肤后钝性分离皮下组织，形成囊腔，穿刺右侧锁骨下静脉，插入指引钢丝，沿指引钢丝送入扩张管和外套管，拔出指引钢丝，插入电极，定位于右室。拔出并撕裂外套管，接临时起搏器，测定起搏器阈值等指标，证实起搏良好，将永久起搏器植入右侧囊腔，逐层缝合，用纱布包扎。
        2  常见并发症
        2.1 囊袋血肿  囊袋血肿2例考虑与术中止血不彻底或小动脉及皮下组织渗血有关，通过在无菌条件下抽吸积血并压迫止血后，未再出现囊袋血肿。
        2.2 皮肤坏死  有时覆盖起搏器的皮肤坏死，起搏器外露，需切除坏死组织，重新埋置。皮肤坏死的原因可能由于皮肤薄，皮下组织少，囊袋紧，局部压迫和机械摩擦而导致坏死[1]。发生上述情况时要争取在皮肤没有破溃以前处理，术前通过对埋置起搏器的局部组织正确评估后，没有出现此类现象。
        2.3 起搏阈值升高  术后因电极导管刺激右心室的心内膜，使局部充血、水肿、损伤，因而起搏阈值升高，一般2周后随着切口愈合，阈值随之下降。如平时起搏阈值突然升高，可能是电极移位，电池耗竭或穿孔等现象，应及时处理[2]。
        2.4 电极脱位  术后心内膜电极发生脱位者较多，因此在安装心内膜电极时，让患者做咳嗽、深呼吸、翻身等动作，考验电极是否嵌顿牢固。本组患者由于在术中配合较好，术后无1例电极脱位发生。
        2.5 下肢静脉栓塞  由于电极导管进入血管损伤内膜，血细胞的破坏及局部穿刺部位的损伤等， 都是促进凝血的因素，应防止血栓形成。护士对术后患者应密切观察其整体状态，如面色、意识、皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、呼吸等，以判断有无血栓形成。
        3  护理
        3.1 心电监护  患者术后送入CCU，描记心电图，以了解起搏效果。如果无脉冲信号，也无心室激动波，仅有低于起搏频率的自搏心律，可能由于导线断损，导线与起搏器之间接触不良，电池完全耗尽，机器原件失灵等。有脉冲信号无心室激动波，可能是电极脱位，阈值升高，导线本身阻抗增加或电池有所损耗，但尚未耗尽。因此，如发现异常起搏心电图时，应立即报告医师，排除起搏故障，确保患者安全。  3.2 生命体征观察  术后密切观察体温、脉搏、心率、血压的变化。测体温1次/6h，体温正常3d后改1次/12h。术后3-7d可能有低热，如发热明显或持续时间长，且切口有疼痛则考虑局部感染，测脉搏、心率1次/30min，平稳后1次/2h，测12次后改为1次/12h，脉搏应与起搏频率相一致。如果脉搏与起搏频率相差显著者，应及时记录心电图，找出原因。术后前4h测血压1次/30min，测4次后改为1次/2h，以后改为1次/12h。
        3.3 切口护理  术后给予抗生素预防切口感染， 沙袋压迫切口6-12h，每班注意观察切口有无渗血渗液，切口周围皮肤有无红肿，每日更换无菌敷料，用碘伏消毒切口周围皮肤，如切口处有痒感觉时，可用碘伏棉球轻轻擦拭，避免用力抓切口以防感染。
        3.4 饮食及排便的护理  应给高蛋白、高维生素、多纤维的易消化饮食，以增强机体抵抗力，促进切口愈合，保持大便通畅，必要时可用开塞露，以免用力排便引起电极脱位。
        3.5 卧位的护理  术后平抬平放送入CCU，取平卧位或左侧卧位，动作应轻柔，以免电极导管移位，72h后方可下床轻微活动。本组6例患者由于自感切口疼痛，取右侧卧位出现电极脱位，患者出现头晕、胸闷不适，心电图示有脉冲信号而无心室激动波，心率减慢。迅速恢复左侧卧位后好转。
        3.6 心理护理  安装起搏器后，患者主诉有异物感，夜间入睡困难，应给予适当的心理疏导，必要时给予镇静剂。向其解释安装起搏器后患者因心率增快而感到不适，属正常现象，提醒患者不必担心。
        3.7 出院指导  患者出院前应全面检查1次起搏器功能情况，建立出院指导卡，并随身携带，定期来院复查，一般应每1-3个月随访1次，情况稳定后半年1次，指导患者经常自测脉率，出现频率改变应及时与医师联系，掌握常规注意事项，如不去高压电场，不做各种电疗，以免电磁场使起搏器失灵。  
参 考 文 献
[1]胡大一,许玉韵.临床心脏电生理和心脏起搏.北京:科学普及出版社, 1990.171.176.
[2]郭继鸿,许原,李学斌.起搏器电极脱位的临床探讨.中国心脏起搏与电生理杂志, 2002,16(1):10.