1例重症甲流合并ARDS的护理体会

JZ041567

【摘要】甲型H1N1流感是一种新型甲型H1N1病毒引起的急性呼吸道传染病，轻型与普通感冒相似[1]，重症可合并肺炎、心肌炎、呼衰，也可并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。重症甲流以中青年为主，有慢性疾病、肥胖、孕产妇易发展为重症[2]。ARDS是指机体在受到意外的伤害或病因侵袭后数小时至数十小时内快速发展起来的进行性呼吸困难，最显著的特点是顽固性低氧血症，病情严重，预后不良，病死率高。
【关键词】甲型H1N1流感；ARDS;护理体会
        1病例简介
        患者男28岁，身高170cm，体重120kg，主因发热、咳嗽、咽痛、咳嗽黄白痰10天，活动后胸闷气短4天于2009年12月24日入院。查体：神志清楚，T：37.℃、P：136次/分、人：23次/分、BP：120/70mmhg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿啰音，实验室查：白细胞4.2×10９/L，中性粒细胞82%。胸片两肺有片状阴影。入院第二天后出现呼吸困难加重，不能平卧，口唇紫绀，肺CT示：两肺由肺尖至肺底广泛肺实变，血气PH值偏碱，氧分压下降，氧饱和度63%，肝酶值增高，心肌酶增高，体温达38.8℃，咽试子检测甲型H1N1流感核酸结果呈阳性，市专家组诊断为重症甲流合并ARDS、心肌炎，在面罩吸氧6升/分情况下血氧仍在70%以下，行气管插管呼吸机辅助呼吸，PEEP 20cmH2O，予抗病毒、镇静、抗炎、激素、平喘、提高免疫力、保肝、保护胃粘膜、静脉营养治疗。经32天治疗后病人逐渐康复，X线示两肺炎症明显好转，经有效护理脱机后出院。
        2护理
        2.1人员安排与隔离:疫情发生前，院里对医护人员进行了消毒隔离和个人防护的培训，还组织学习了卫生部下发的《甲型HINI流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》，并进行考核。于2009年10月全院医护人员进行甲流疫苗的注射。这次确诊后护理部根据医院制订的《甲型HINI流感救治方案》，立即对病人进行隔离，还抽调了抢救经验丰富的ICU和2003年非典期间有工作经验的护士共6名成立了特护小组，2小时后人员即到位。
        2.2一般护理：病人应卧床休息，环境应保持安静、空气清新。气管插管期间不能吞咽给予鼻饲，静脉营养，提供高热量、高蛋白质和富含维生素的流质或半流质。认真做好基础护理。高热时采用酒精擦浴、冰袋进行物理降温。出汗时，及时协助擦汗、换衣，避免受凉。
        2.3机械通气的护理：
        2.3.1机械通气治疗中的病情监测:观察病人有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、两侧呼吸运动的对称性。  
行呼吸机治疗后病人意识障碍程度减轻，表明通气状态改善；若有烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足。注意皮肤的色泽、弹性、温度及完整性。此患者缺氧非常明显，紫绀严重，缺氧改善后，发绀减轻。仔细观察痰液的色、质、量和粘稠度，为肺部感染的治疗和气道护理提供主要依据。准确记录24h液体出入量，尤其是尿量变化。尿量减少或无尿要考虑体液不足、低血压和肾功能不全等原因。
      2.3.2呼吸机模式与参数:这例病人的呼吸机治疗主要是在自主模式下调整氧浓度及呼气末正压(PEEP)，它可以促进肺泡复张，防止肺泡萎陷，使肺泡处于复张状态，增加功能残气量，改善肺的顺应性，纠正缺氧，还可减轻肺水肿。
        2.3.3气道的护理:加强气道的湿化和人工气道病人痰液的吸引 ，吸引频率应根据分泌物量及病人的耐受性而决定。定期进行翻身叩背，促进痰液引流。患者不能合作又极度烦躁，应用镇静剂，使用约束带固定双上肢，松紧适宜，防止患者不耐管自行拔出气管插管。测量气管插管的位置并记录，要做到每班交接，固定胶布被分泌物污染后及时更换，否则插管松动易脱出。
        2.3.4心理护理:患者是一位刚新婚不久的男性，对突如其来的打击，难以接受，病人表现极度恐惧，烦躁，绝望，而且由于肺功能一直不好，进行呼吸机治疗长达22天之久，机械通气治疗中，因患者交谈和活动受限，因此采用非语言交流进行心理疏导，让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达其需求。有针对性地进行心理疏导，缓解患者的抑郁的情绪，帮助病人树立信心。长期接受呼吸机治疗后，由于治疗前病情重，经治疗后病情缓解，病人感觉舒适，对呼吸机产生依赖心理，故非常担心停用呼吸机后病情会反复，精神十分紧张。为此，撤机前向病人耐心解释撤机的重要性和必要性。使患者平稳顺利地撤机。
        3体会
        甲型H1N1流感一般症状比较轻，但这例病人病情进行性加重，出现病毒性肺炎、心肌炎合并ARDS。我院成功的抢救这例患者整个过程有条不紊，井然有序，虽然插管达三周之久，但患者并为出现任何护理并发症，全体医护人员没有一例继发感染。通过这例病人，我们认为在做好消毒隔离和基础护理的同时重点是气道的护理，人工气道的护理直接影响机械通气的效果，影响病人的预后。掌握呼吸机的各参数的意义尤其是呼气末气道正压，观察患者缺氧症状的改善情况。监测机械通气效果，保持呼吸道通畅，尽快帮助患者顺利渡过危险期，早日康复。同时心理护理也极其重要的，与患者有效的沟通，使之建立战胜疾病的决心，配合治疗，加快患者恢复健康的时间。
        再者，平时应加对强突发公共卫生事件应急预案和消毒隔离个人防护的学习，使广大护理人员对突发公共卫生事件遇而不慌，忙而不乱，而且对人力资源进行科学的组织管理、培训、调配是成功应对突发事件的关键[3]。
参考文献
[1]甲型H1N1流感诊疗方案（第三版）[S].中华人民共和国卫生部.2009
[2]李冠华，张力，李月川，等.重症甲型H1N1流感病毒肺炎的临床和病理特征[J].天津医药，2010，38（1）：32-35
[3]万彬，陈萍，付莉，等.甲型H1N1流感患者的护理[J].中华护理杂志，2009，44（11）：997-998