地震伤后挤压综合征致急性肾衰竭的诊治与护理

JZ041567

    作者：雷云宏  黄蓉  向先才 朱涤潮  梁文进

【摘要】探讨地震伤后挤压综合症致急性肾损伤诊治和护理的有效方法,对中国经过汶川，玉树2次大地震后，医护人员紧急救援工作中积累了不少经验，地震伤后挤压综合征致急性肾衰竭患者依据症状、体征及实验室检查结果进行诊断治疗和护理，并主要针对急性肾损伤和局部创伤给予综合治疗。采用以补液、利尿、局部切开减压、血液透析和全身营养支持为主的综合疗法治疗挤压综合征并急性肾功能损伤可很好地控制病情发展。笔者通过对其进行总结以供进一步研究和交流。
【关键词】挤压综合症； 急性肾功能衰竭；诊断治疗;护理
        挤压综合症（Crush Syndrome）是指肢体或躯体的软组织广泛受到重物长时间的挤压之局部出现缺血，缺氧的改变，继而引起的肌红蛋白血症，肌红蛋白尿，高血钾，急性肾功能衰竭为特点的全身性改变。
        地震后从废墟里救出淹埋长时间的遇难者，救出后伤员主要表现为以肢体的高度肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症，最终导致急性肾功能衰竭为主要表现的临床综合征。急性肾功能衰竭是地震伤后患者死亡的主要原因。争分夺秒的抢救病人，积极预防治疗急性肾功能衰竭是地震伤后挤压综合症致急性肾损伤关键。
        1病因与发病机制
        急性肾衰竭主要由强烈的震荡，挤压伤后机体的代偿反应引起的急性肾缺血，肾小管上皮细胞代谢障碍，上皮细胞脱落，管腔中管型形成，肾小管被堵塞造成压力升高，尿液排出受阻，组织间隙水肿；坏死组织释放出的毒素被机体吸收；大量坏死组织将细胞内K+释放出细胞外，血K+浓度升高，急性肾衰后肾排尿减少， K+不能通过肾脏排除而引起机体高钾血症。挤压综合征引起的急性肾衰竭主要是引起高K+致心脏毒性，心脏骤停是患者的主要致死原因。
        2挤压综合症导致的急性肾损伤的早期诊断与治疗
        2.1早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。早期诊断的依据：①有长时间受重物挤压的受伤史。②持续少尿或无尿24小时以上，尿色在24小时内呈现红棕色、深褐色，血尿与肢体肿胀程度成正比。③尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。④经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿。每小时尿量<0．5ml／kg达6h。⑤血肌酐和尿素氮每日递增44.2?mol／L和3．57 mmol／L，血钾每日以1 mmol／L上升[1]。符合以上标准皆可以诊断为急性肾功能衰竭。
        2.2挤压综合症导致的急性肾损伤早期治疗
        2.2.1抗休克:严重挤压伤综合征首先应抗休克治疗。尽快补充血容量，纠正低血容量状态，防止休克，恢复正常血液循环和组织灌注，纠正肾髓质缺氧或使缺氧减少到最低限度，以保护重要脏器功能，减轻重要脏器的损害程度。  
        2.2.2抗感染:感染常是挤压损伤后的常见并发症，积极控制感染，减轻致病微生物的侵袭和毒性症状的加重。正确合理处理伤肢，如伤肢受压时间过久，肌肉组织已经坏死，应果断截肢以减少毒素吸收，并有利于控制感染；纠正贫血及全身营养支持，增强机体抵抗力及修复能力；积极处理合并伤。
        2.2.3纠正酸中毒及高钾血症:5%碳酸氢钠100-250ml静滴，碱化尿液及强力利尿，使肌红蛋白、尿素氮等毒性物质尽快从肾脏排泄，防止其在肾小管内形成管型，进一步加重肾损害。正确合理处理伤肢，避免过多的Ｋ＋离子释放入血，减少Ｋ＋吸收。对于高Ｋ＋血症患者，可用钙剂（10%葡萄糖酸钙10-20ml）稀释后缓慢静脉注射，或者11.2%的乳酸钠（5%碳酸氢钠10-20ml）静滴；葡萄糖溶液加普通胰岛素缓慢静脉注射，促使糖原的合成，使Ｋ＋  向细胞内移动，有利于减低血Ｋ＋浓度。
        2.2.4患肢切开减压处理:挤压伤肢体局部神经和肌肉功能受损是导致患肢骨筋膜室综合征者，应立即施行切开减压术。遵守无菌操作，做到彻底减压，防止出现其他并发症。
符合截肢指征：果断截肢处理
        2.2.5透析疗法:当上述治疗不能很好的控制病情，当挤压综合征患者出现少尿或无尿、严重氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒时应该及时早期开始肾脏替代治疗法。
        血液透析的指征：明显的尿毒症综合征，包括严重的脑病，严重的代谢性酸中毒，容量负荷过重对利尿药物治疗无效[2]。肾脏替代治疗主要是能有效清除尿毒症毒素，纠正高血钾及代谢性酸中毒。对于挤压综合征合并多器官功能衰竭、全身炎症反应重、血液动力学不稳定、不宜搬动的患者可以选用CRRT治疗。对于严重出血而血流动力学稳定、可移动的病人，清除液体潴留和代谢产物及纠正水电解质紊乱，可以选用1HD治疗。
  3挤压综合症导致的急性肾损伤护理
        3.1心理护理:对受到地震强烈伤害的患者，从精神上给予同情，耐心的安慰，运用各种方法增强病人战胜疾病的信心，重建家园，保持良好的心态。
        3.2急性肾衰的休克护理：肾急性缺血是挤压综合征患者的主要致死原因。护理上要积极配合医生减轻急性肾衰的发生。
        3.2.1扩容补液：损伤后立即建立两条静脉通路遵医嘱快速补液，补充血容量，改善肾缺血及输入新鲜血液，补充晶体溶液。严密观察血压、呼吸，脉搏、心率的变化，了解血容量及心功能情况的评估。输液途中密切观察输液反应及速度。
        3.2.2严密观察：严密观察病情变化,动脉波动的情况，注意保暖。观察皮温、皮肤末梢血液循环。每30监测一次血压的变化，以便及时发现休克，中毒、心衰、呼吸衰竭．脑水肿等并发症发生。
        3.3感染护理   
        3.3.1感染常是挤压损伤后的常见并发症，积极控制感染，减轻致病微生物的侵袭和毒性症状的加重。对伤肢皮肤施行保护性隔离，预防伤口感染化脓性感染；对于骨折患者首先予以正确固定，观察皮肤色泽、弹性力及创面是否有渗出的液体，组织坏死情况。必要时给予清创，缝合，消毒，对骨突出部位进行按摩，预防压疮及其它并发症。切开的伤口用无菌纱布覆盖应定时更换。观察伤口有无血液渗出，在换药时严格无菌操作，防止交叉感染。
        3.3.2全身支持疗法:提供高营养，高蛋白，高维生素的饮食，及时补充能量，纠正贫血，增强组织的修复功能，提高机体的免疫力。
        纠正酸中毒及高钾血症的护理:定时监测血液生化检查结果，观察病人的生命体征。用听诊器听疹心脏的情况，后遵医嘱给予5%碳酸氢钠100-250ml静滴，或钙剂（10%葡萄糖酸钙10-20ml）稀释后缓慢静脉注射后积极观察药物的不良反应，早期发现，早期预防。
        3.4对肾区功能的护理:肾区给予热敷，保护肾脏功能，进行留置导尿。每周更换尿管一次．操作宜轻，避免损伤尿道和膀胱粘膜，妥善固定，保持引流通畅，预防泌尿系感染。
        3.5血液透析的护理:透析前后向病人解释有关的透析的知识，消除病人的恐惧心理，取得配合，评估病人的总体健康状况，透析过程中监测病人的生命体征，体重，留血标本做生化检查，了解别人的透析效果，有针对性的进行指导，注意透析过程中的并发症：症状性低血压，失衡综合征，致热源反应，出血，过敏反应，心绞痛，心率失常等。及时发现，早期预防并发症的发生。合理的进行饮食指导。选择优质蛋白质，控制液体的摄入，限制钠，钾，磷的摄入等。
        4小结
        地震不仅造成了巨大的经济损失，而且给人们带来了一系列躯体上的，精神上的巨大损伤，地震伤后积极抢救病人生命，做好心理护理对灾区患者康复起着至关重要的作用。地震伤后挤压综合征致急性肾损伤患者主要采用以补液扩容、利尿、血液透析、局部切开减压和全身营养支持为主综合治疗措施，针对不同的原因采取不同的治疗和护理措施。可很好地控制病情发展。
参考文献
[1]Early and intensive fluid replacement prevents acute renal hilure in the crush cases associated with spontaneous coUapse of an apartment in Konya,2007(6)
[2]卢方平.挤压综合症导致急性肾损伤的预防与治疗.国际移植与血液净化杂志.2008，6(5)
[3]夏金兰 .挤压综合征的护理浅谈.中外健康文摘,2009，6(4)
[4]辛宇鹏,袁光亚等.地震伤后154例挤压综合症的诊治体会.西部医学,2009,21(2)