腰椎间盘突出症的中医分型及非手术治疗

JZ041567

【摘要】腰椎间盘突出症是骨科临床常见病，也是严重危害人民群众身心健康的疾病，属中医腰痛范畴。由于诊疗技术设备水平的提高，目前对该病可以获得明确诊断，其诊疗研究也更加深入。本文对几年来有关资料的整理，从中医分型和非手术治疗两大方面评述如下，冀其有补于同道。
【关键词】腰椎间盘突出症；中医分型；非手术治疗；综述
        腰椎间盘突出症是骨科临床常见病，治疗方法虽多，但概而言之，不外乎是非手术治疗和手术治疗两大类，笔者综合近年来有关文献报道，对本病的中医分型和非手术治疗进展加以概述。
        1中医分型
        对腰椎间盘突出症中医分型论证的报道较多，归纳有以下几类：①按病变过程，将本症分为3证8型[1]，即实证（急性炎性水肿高峰期）有：行痹型、瘀血阻滞型、湿热下注型和寒邪凝滞型，虚实夹杂证（炎性水肿刺激消失仅为间盘突出压迫）有：气虚血瘀型，风寒湿痹型，虚证（恢复期，此为残余椎间盘压迫刺激症）有：气血亏虚筋脉失养型、肾虚型。②按不同病因。将腰椎间盘突出证分为3证6型[2]：亦即气滞血瘀证包括瘀阻偏重型和血瘀生热型，虚损劳伤证包括元气偏虚型和肝肾偏虚型，寒凝湿滞证包括寒凝偏重型和湿滞偏重型。从本病分型看，以上两者分型可谓详细，但学习掌握较难。③根据临床表现和体质差异分型[3]：急性期、缓解期、康复期分期治疗。④将CT分型与中医辩证分析结合[4]，认为气滞血瘀型以偏侧突为主，风寒湿滞型以中央突出为主，湿热痰滞型无明差别，但常伴有髓核钙化，小关节增生，肝肾亏虚型则为突出的椎间盘块影CT值偏高或钙化。这种结合椎间盘突出位置及增生钙化情况分型较有特色，亦易于学习掌握。
        2非手术治疗
        2.1中药汤剂治疗:中药汤剂治疗有内服和外用之分。
        2.1.1中药内服治疗腰椎间盘突出症:中药内服具有活血止痛，补益肝肾，温经通督的作用，可减轻炎性反应程度，缩短炎症期和减轻结缔组织的形成，促进变性神经纤维的恢复，减轻瘢痕化及瘢痕对神经组织的挤压，以达到缓解疼痛的目的。可分为：①按中医辩证分型多方治疗。如谈雷[5]用通督活血汤加减、炮甲汤、舒筋活血汤、炮甲汤合舒筋活血汤治疗本症分别属虚损型、瘀滞型、劳损型、混合型取得较好疗效。②以一方为主随证加减，肖宗苗[6]以独活寄生汤为基本方，气血不足加炙黄芪，疼痛较甚的，初期患者加桃仁、红花，病程较长者加威灵仙、地鳖虫、穿山甲，配合骨盆牵引手法按摩治疗。张姚萍、周军[7]以自拟通痹止前汤（牛膝15g、木瓜6g、独活6g、秦艽9g、桑寄生15g、白芍10g、当归10g、桂枝5g、细辛3g、杜仲15g）为基本方随证加减治疗腰椎间盘突出症61例，有效率为96.6%。
        2.1.2中药热熨外贴:中药热熨外贴治疗腰椎间盘突出症，具有温阳益肾，疏散风寒，活血化瘀，通络止痛之功，可使面部肌肉与韧带的紧张状态得以解除，腰椎间盘压力降低，使突出的髓核有逐渐纳还之可能，加之活血化瘀药物的运用，使得局部血运改善，神经根水肿逐渐缓解。张春冬、张耕应用自拟的中药骨康宁3号方[8]：独活15g、元胡15g、牛旁子10g、威灵仙20g、防风10g、桂枝10g、山茱萸10g、穿山甲5g、杜仲15g、当归10g、鸡血藤20g、骨碎补20g，用纱布包装封口，800ml水浸透后，煎煮30min取出，置患处敷，有效率88.8%。曹永明、曹靖宗等[9]：在内服固肾活络汤的同时，局部外贴仲景神贴，仲景神贴由红花10g，马钱子、乌蛇、酒大黄各50g，生乳香、生没药、生川乌、生南星、骨碎补各30g，独活、透骨草、川芎、全蝎、土元、血竭各20g，广丹100g、松香200g、冰片25g、芝麻油2.5kg熬制成膏，分切压平，每5g切成直径4㎝、厚0.3㎝的圆形，放置麝香壮骨膏上，用时贴敷患处及相关穴位，7天换药一次至痊愈。该法治疗腰椎间盘突出症120例，临床治愈率为80%，总有效率100%。
        2.2牵引手法治疗:牵引手法治疗腰椎间盘突出症，有学者[10]认为其机理在于：①可拉宽椎间隙，增加椎管内容积；②可松解神经根粘连，使突出物还纳或移位；③可纠正脊柱关节紊乱，恢复其正常的生理平衡；④可放松脊旁肌肉，改善受压组织的血液供应，因而达到治疗目的。通过改变牵引角度进行观察对比[11]，发现仰卧位，L5/s1突出者以30度角牵引，L4/5突出者以15度角牵引，L3/4以0度（水平）牵引，疗效较好。采用双侧不等重量牵引治疗本病[12]，一般健侧或症状轻侧牵引重量为患者体重的14，病侧或症状重的一侧牵引重量再按患者体重增加110，可提高疗效。
        近年来，不少学者用特制牵引床治疗提高疗效。如梁振安、祁丽等[13]自行研制的多功能治疗床辅以按摩、电热进行仰卧牵引治疗。张滑源[14]运用电牵引结合在过伸或过屈牵引时，配合弹性掀压复位手法整复治疗本病。余作取、冯志听[15]采用“长弓”牌微电脑控制三维牵引床快速牵引，结合中药外敷，配合弹力腰围等辅助治疗腰椎间盘突出症，总有效率94.3%。其共同特点是：增强牵引力量，改变牵引角度，以增大椎间隙，增加椎间盘内负压，有利于髓核回纳，配合手法等松懈神经根粘连，以达提高疗效之目的。
        也有学者报告重手法会加重神经粘连，因而不主张长期牵引重手法治疗。吴国平、武长林等[16]从92例腰椎间盘突出症手术中，发现5例受累神经根异常水肿粘连，其病史5例患者均有反复多次重手法按摩治疗史。蒋会平、王泽强等[17]对术中25例严重神经根粘连的患者进行回顾性查询，发现均有重手法治疗史，并提出重手法按摩引起粘连是增加手术难度，影响腰椎间盘摘除术后疗效的重要原因。
        2.3针灸治疗：针灸治疗本病多配用其他方法同时使用。张永生[18]运用针刺配合拔罐治疗本病，取以大肠俞、白环俞为主穴，L4/5椎间盘突出则主穴取气海、关元俞，配以三阴交、中缪。  
张增田、张庆占[19]采用正骨手法加蟒针：腰俞通命门，白环俞通环跳，承扶通浮郄，委中通承山穴治疗本症，总有效率100%。手法多以强刺激、泻法为主。
        2.4封闭治疗：采用封闭治疗腰椎间盘突出症近几年多有报道，封闭液的药物组成多数学者常以局麻药（利多卡因）、激素类（确尖缩松-A）、能量合剂与神经营养药。也有少数学者用中药制剂脉络宁和激素组成的封闭液[20]，较有特色。封闭有以下几类：①硬膜外腔封闭和骶管封闭[21]：对运动和感觉神经都有较好的阻滞作用，且使血管扩张，并借以封闭液起到液体剥离作用，使椎间盘与神经根及硬膜腔粘连分离。②椎间孔及椎旁封闭治疗[22]，药物直达病所，用量小，无椎管内感染及损伤，比较安全有较。另外，还有穴位封闭，单纯麻醉下推拿，硬膜外腔滴注等治疗方法。
      2.5微创介入治疗：腰椎间盘突出症的微创介入治疗，是国内近年来推广的新技术，它属于非开放性治疗方法，主要包括化学溶解和超氧消融术三种，共同优势是创伤小，不扰乱脊柱稳定性，后遗症少，手术简单，容易掌握和操作，安全系数大，住院时间短，费用开支少。因其用于临床时间短，其运用价值尚在争议，但只要严格掌握好各自适应症，确实可收到很好疗效。
        2.5.1化学溶解术：髓核化学溶解疗法是经皮穿刺技术将胶原溶解酶注入病变髓核内，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，降低椎间盘内压力，解除对神经根的压迫，达到消除或缓解临床症状的效果。胶原酶注射部位分类[26]：盘内注射、盘外注射和硬膜外间隙置管注射治疗。进针途径传统的是在电视X线监视下，后侧方进针；也有采用经骶管[27]和经椎板外切迹入路[28]，认为较后侧方入路有如下优点：不需要特殊设备，无需X线监视，进路短，操作简单，安全性强。有学者对药物剂量进行研究[29]认为：人体有效剂量以400u～600u/每椎间盘为宜。
        2.5.2超氧刀消融术：超氧刀消溶术和传统手术以及其他物理介入治疗有很大不同，主要作用于髓核突出物，对其他组织无影响，因而该技术被誉为“绿色疗法”。该技术是在C臂机引导下精确定位，通过一直径0.5毫米的穿刺针进入椎间盘后，注入浓度精确的超氧到病灶，利用超氧极强的氧化能力，迅速氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖功能丧失，细胞产生的蛋白多糖减少，髓核组织渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘内压力，且消除突出物之化学刺激性和免疫源性[30]，从根本上解除对神经根的压迫，达到治疗目的。孙刚、陈秀椿等[31]采用经皮腰椎间盘穿刺内注射浓度为45～53mg/L的医用臭氧，治疗本病262例，结果显效45.5%，有效46.8%，总有效率为92.3%。
        腰椎间盘突出症的非手术治疗方法繁多，不少学者在各方面作了不少有益探索，确实提高了疗效，但本病在临床分型上至今未能统一规范，对本病的疗效评价亦无统一可靠的标准，让临床医生客观地评价各种治疗方法的效果增加了难度。相信在广大同道的共同努力下，对该病的研究将会更加深入。
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