重型肝炎的治疗体会

JZ041567

【摘要】重型肝炎是病毒性肝炎中最严重、最凶险的一种临床类型，其发病机理错综复杂，临床表现变化多端，治疗难度极大。国内近年来报道的病死率在60%～80%之间。历时半个多世纪，对本病的病理生理和治疗方药的研究，迄今仍是肝病领域中最重要课题之一。
【关键词】重型肝炎；治疗；体会
        我国由肝炎病毒引起重型肝炎不仅发病率高而且病情复杂。重型肝炎病死率高，获救者部分发生肝炎后肝硬化，严重影响病人生活质量。对重型肝炎的治疗仍强调提高存活率，减少肝硬化的发生，目前仍以支持和对症治疗为基础的综合性治疗，以维持病人生命，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症［1］。
        1治疗
        1.1治疗原则
        1.1.1强调早期诊断，早期治疗。在早期阶段虽然患者已出现重型肝炎的某些症状如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力等，但未出现肝功能衰竭的表现，此时抓紧治疗疗效较好。
        1.1.2常规的应用预防性措施，包括防止肝细胞进一步坏死、促进肝细胞再生的治疗。针对重型肝炎并发症发病机理中的几个主要环节，抓住重点，积极采取针对性治疗［2］。
        1.2强调综合治疗包括免疫调节药物、新鲜血浆、白蛋白、促肝细胞生长素、前列腺素E等。
        1.2.1特异性抗病毒治疗可减少病毒对肝脏的进一步损害，达到顿挫病情的目的。
        1.2.2脑水肿的处理。重型肝炎时脑水肿的发生率较高，常用脱水剂治疗，脱水剂之间也可用白蛋白等，以提高脱水效果。
        1.3对症治疗
        1.3.1出血的防治:使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶复合物等。可用雷尼替丁或法莫替丁防止消化道出血。如发生DIC，可考虑静脉滴注丹参注射或低分子右旋糖肝等改善微循环。
        1.3.2肝性脑病的防治:（1）氨毒的防治：低蛋白饮食；口服乳果糖30～60ml/d，以酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙量以抑制肠道细菌；静脉滴注乙酰谷酰胺以降低血氨。（2）恢复正常神经递质：左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性之中经递质，从而促进促进苏醒。剂量2～5g/d鼻饲或灌肠，静脉滴注200～600mg/d有一定效果。（3）维持氨基酸平衡：含有多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸进入大脑。每日滴注肝氨250～500ml，疗程14～21d，对慢性重型肝炎疗效好。（4）防治脑水肿：应及早使用脱水剂，如甘露醇和速尿，必要时两者合用；以提高疗效，但需注意维持水和电解质平衡［3］。
        1.3.3继发感染的防治：可选用半合成青霉素如派拉西林、氯唑西林或替长西林等，或第二代头孢菌素如头孢呋率和头孢西丁等。严重感染时才使用第三代头孢菌素和头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松等。同时应警惕二重感染的发生。合并其菌感染时，应马上停用广谱抗生素并使用抗其菌药物如氟康唑等。
        1.3.4急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的各种因素。  
少尿时应采取扩张血容量的措施，如静脉滴注低分子右旋糖酢、血清白蛋白等。可并用多巴胺等增加肾血流量的药物，必要时可肌肉或静脉注射呋塞米。
  1.3.5促进肝细胞再生的措施：（1）胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：胰高血糖素1与胰岛素10U加入10%葡萄糖溶液静脉滴注，每日1次，疗程14d，有一定疗效。（2）促肝细胞生长因素（P-HGF），静脉滴注160～200g/d，疗程1个月，有一定疗效［4］。
        1.4对症处理
        1.4.1发生低血糖时的处理：重型肝炎患者血糖指标低于3．5mmol／L时，都 应立即静注50％葡萄糖50ml～100ml。重型肝炎患者静脉输入较多高渗葡萄糖，理论上有可能代谢成过多水分而促发脑水肿，但这种危险仅在兼有肝肾综合征的情况下才易发生。临床上针对重型肝炎发生低血糖的患者，尽量采用高渗 (30％～50％)的葡萄糖，以最大限度地减少水量输注。
        1.4.2电解质失调处理：临床上出现碱中毒的血气分析和相应征象时，一定要积极对症处理。重型肝炎常见低钾或高钾，分别用补钾或血液透析可加以纠正。存在稀释性低血钠者，如血钠<120mmol／L，应予限制水液入量；当血钠<115mmol／L时，酌情给予3％氯化钠150 ml静滴。反复输入含草酸盐抗凝剂的新鲜冷冻血浆者，易发生低血钙症，应及时补充钙剂，同时应注意纠正低磷或低镁。
        1.5营养障碍时的处理　
        1.5.1葡萄糖：尽量用高渗溶液缓慢静点。
        1.5..2蛋白质类：在I～Ⅱ肝性脑病时，宜通过食物补充蛋白质，每日20～40g：I～Ⅳ肝性脑病患者每日应从肠道外补充30～40g含氮物质。支链氨基酸既可辅助治疗氨性昏迷，又能补充热量。
        1.5.3脂肪乳剂：近年有一种中长链脂肪乳，其优点是长程静滴更不易引起肝脑脂肪沉积［5］。
        1.5.4多器官功能衰竭的处理　采用乙酰半胱氨酸能增加重型肝炎时组织摄氧量。如在高压氧舱条件下，在综合治疗的基础上用Epoprostanol与乙酰半胱氨酸联合静滴，疗效更加明显。  
        2体会
        我国是病毒性肝炎的高发区 ,甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎广泛存在。由乙肝病毒导致重型肝炎者占重型肝炎的81%；甲肝病毒占 1～6%；丙肝病毒致重型肝炎不同地区报道不一 ,约13%～44%；戊型肝炎病毒在感染妊妇时易发生重型肝炎 ；而两种或以上肝炎病毒混合感染或重叠感染时也是造成重型肝炎的重要原因。
        我们是基层医院，诊疗技术有限，笔者在临床工作中体会到，利用现有的诊疗条件，灵活运用综合疗法是重型肝炎的治疗的一条重要途径。
参考文献
［1］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006,9(14):643-646
［2］田德英.重型肝炎的治疗进展.《中西医结合肝病杂志》，2004年第14卷第3期129
［3］王瑞，李谦，唐克诚，李海等. 人工肝治疗老年慢性重型肝炎的疗效研究《中国老年学杂志》，2008年08期 31
［4］李巍巍,王雁. 重型肝炎血浆置换治疗２０例体会.《中国医药导报》,2009年第13期57
［5］章友安. 中医药在重型肝炎治疗中应用概况.《中国现代实用医学杂志》,2006年第5卷第10期45