基层医院胫腓骨开放性骨折治疗体会

JZ041567

【摘要】目的：观察分析胫腓骨开放性骨折早期处理及治疗效果。方法:131例(164肢)患者入院创面反复冲洗清创,早期修复软组织为主,提供软组织修复的初期稳定,选择合适的固定方式,外支架固定107肢,不扩髓绞锁髓内钉固定34肢,钢板内固定11肢,石膏外固定7肢等。结果:123例(154肢)均获7～21.5个月随访,平均11.5个月。骨折愈合时间4.5～21个月,平均7.7个月,其中延迟愈合6肢,占3.9%;2肢不愈合,占1.3%,二次手术治愈。Johner-Wruh评分标准:129肢优、19肢良,2肢中,4肢差,优良率96.1%。结论：胫腓骨开放性骨折,早期提供较理想的软组织修复,用外固定支架稳定骨折,尤其适用Ⅲ度开放骨折,可获良好治疗效果。
【关键词】胫腓骨；开放性骨折；治疗
        随着形势的发展，交通和工伤事故越来越多，胫腓骨开放性骨折尤甚。若早期处理不当，将会造成严重的后果。
        自六十年代抗生素广泛应用后，多采用清创+整复+内固定的方法，效果较前要好，但仍有不少弊端。现将我院2002年1月～2010年3月治疗胫腓骨开放性骨折的情况作一小结。
        1临床资料
        本组131例，男96例，女35例；年龄12岁～59岁。骨折部位：上1／3部64例，中1／3部41例，下1／3部26例。骨折类型：粉碎性54例，横断形23例，斜形29例，螺旋形25例。均在伤后8小时以内就诊。合并伤：创伤性休克1例，脾破裂1例，头外伤2例，腰椎压缩性骨折2例，Colles骨折2例。
        2方法
        2.1皮肤伤口较稳定同，骨折软组织挫伤不严重，可行一期清创缝合+手法复位+石膏外固定。若复位不满意，可于一周后，肿胀消退，再作二次调整复位。
        2.2伤后6小时内到院，伤口污染不重，软组织损伤亦不甚严重，特别是胫前区瓣挫伤不甚者，可行彻底清创+胫骨钢板螺钉内固定+长腿石膏外固定［1］。
        2.3小腿下三分之一，特别是近下端开发性骨折，加之软组织，皮肤损伤严重，或已有感染而入院者，可酌情行跟骨牵引+换药、抗炎等治疗。
        2.4胫骨骨折严重，如为粉碎性骨折，为避免上钢板时扩大皮肤创口和加重损伤骨碎片骨膜血运等弊端，可行清创闭合腔前伤口，同时自小腿外侧腓骨骨折部位纵形切开，腓骨骨折部放入一枚钢针作支架，外用石膏托固定［2］。
        2.5合并胫前区软组织严重挫伤或缺损等，可施行彻底清创+胫骨钢板内固定+腓肠肌内侧皮瓣前移，覆盖胫前创面，小腿后供区以中厚皮游离植皮+长腿石膏托外固定［3］。  
        2.6外固定架治疗  在小腿开放性骨折中，我们对严重开放粉碎性胫腓骨骨折，主张选择骨外固定支架治疗。此类骨折软组织损伤重，骨质缺损或骨块多而碎，常不能行有效内固定。使用骨外固定支架，无须经过创面及剥离骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折复位方便，固定牢固，可随时调整骨折对位对线，能早期负重，不影响上下关节等优点。
     3讨论
        开放性骨折，由于骨折端直接或间接与外界相通，伤口污染严重，软组织挫裂伤，若不及时处理，必将导致深部感染的发生，出现败血症，急性坏疽慢性骨髓炎，甚至截肢，影响功能，后果不堪设想。
        伤口超过12 h很少扩创，但鉴于伤情，超过12～24 h，要多行扩创术。扩创一定按顺序由污染部位到清洁部位，由外向内，由浅到深层，切除严重坏死皮肤及失去活力、严重污染的皮下、筋膜、肌肉，并防止损伤重要的血管及神经。凡与骨膜相连的骨片予保留，对无骨膜相连的较大骨片，也不去除，应经清创后复回原位(必要时，用咬骨钳将骨片表面污染层剔除)。扩创要彻底，不彻底、坏死组织残留将成为感染源，并严格遵守无菌操作将是骨折内外固定成功的保证，最后根据具体情况决定骨折内固定及Ⅰ期缝合创面［4］。
        大多数新鲜的开放骨折在彻底清创及扩创的条件下先用恰当的内固定是完全可以的，伤口感染的问题主要是扩创问题，内固定物不足以成为引起感染的主要原因。只有在伤口发生感染时内固定物才引起异物作用。本组131例，扩创后而行内固定Ⅰ期愈合112例，占86.2%，而较在徒手复位、外固定可防止骨折再移位及软组织损伤，有利于早期功能锻炼，避免长期卧床，引起血循环不良。
        如果感染发生，全身中毒症状明显时，可针对性用抗生素，必要时可联合应用抗生素。对延迟闭合感染创面，用含有庆大霉素或氯霉素的盐水湿敷，对预防、控制局部感染也可取得满意效果。
        使用外固定架应注意［5］：①钻头直径必须小于固定针直径0.5～1mm，以免发生滑槽，失去固定 作用。②电钻转速不要太快，避免穿透对侧骨皮质落空时伤及对侧组织。③穿针时内侧两个 穿针点应注意尽量远离创面，外侧的两个穿针点尽可能远离骨折端，并且置上、下关节于中 立位或功能位。④固定针穿入要正确，尽可能选择在肌间隙，通过骨横断面的中心而且与骨 的纵轴相垂直，深度以正好穿透对侧的皮质0.5mm为宜，这样才能有足够的把持力。⑤一次 穿针成功，同时合理选择螺纹钉，要求在皮质骨用皮质骨螺纹钉，松质骨用松质骨螺钉，是保持良好把持力的关键。⑥对斜型、螺旋型或有较大的骨碎块的骨折，先拧放 1～2枚加压螺纹钉或钢丝、丝线捆绑等，以提高骨折固定的稳定性。⑦依据骨折愈合特点， 早期需要高刚度固定，以利于血管与新骨形成；中后期则需要弹性固定，负重活动产生的轴 向应力可加速骨的重建，所以在骨痂形成后去除外固定架的加长杆，使支架动 力化，减少遮挡效应，以利骨折愈合。
参考文献
[1]毕岩,郝东明. 应用单侧多功能外固定架治疗胫腓骨开放性骨折《长春中医药大学学报》.2007年第23卷第3期60
［2］王千祥.胫腓骨开放性骨折121例临床分析.《山西医药杂志：下半月》,2009年第38卷第3期232
［3］王春庆,李青.邓进.外固定架治疗胫腓骨开放性骨折合并血管神经损伤探讨《贵族医药》.2007第31卷第9期834
［4］李锦生,田庆鹏,佟国库. 三维外固定架治疗胫骨骨折《中国保健营养·临床医学学刊》,2008年第17卷第9期93
［5］王少林,吴钢,杨明.胫腓骨骨折3种手术固定方法疗效比较《临床骨科杂志》,2009年第12卷第3期306