羟氯喹治疗系统性红斑狼疮引起皮肤损害两例

JZ041567

      作者：石鹏 黄黎明 付宇 曹海妮

【摘要】两例女性系统性红斑狼疮患者，在激素+环磷酰胺冲击治疗后，给予羟氯喹，100mg～200 mg，口服，2次/日，3～4天后，分别出现双下肢皮疹，伴瘙痒和手掌和脚掌皮肤发红，有皮疹出现，停止使用羟氯喹后，皮疹逐渐消退，皮损好转。
【关键词】系统性红斑狼疮；羟氯喹；药物不良反应
        系统性红斑狼疮(SLE)是一种复杂的慢性、自身免疫性疾病，主要影响育龄期妇女，可累及皮肤、关节、心脏、肺、血液、肾甚至脑。约40%的多器官受累系统性红斑狼疮患者会接受抗疟药物治疗[1]。羟氯喹是抗疟药，也是一种独特的抗风湿病药物。2003年中华医学会风湿病学分会及2007年欧洲风湿病联盟(EULAR)专家达成共识，均将羟氯喹推荐为SLE的主要治疗药物[2，3]。笔者从2008年至今在临床运用常规剂量羟氯喹治疗SLE时，却见到两例羟氯喹导致皮肤损伤或原皮疹加重的病例，现报道如下。
        1病历摘要
        病例一：患者女，16岁。因双下肢及颜面部浮肿2周，面部红斑3天入院。近日面部红斑加重，伴有瘙痒及水泡，全身乏力明显，食欲下降，能自主活动。查体：T 36.9℃，P 60次/min，R 20次/min ，BP 110/70mm Hg。颜面部红斑，水疱，部分已糜烂，无皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑浮肿，口腔黏膜无溃疡及出血点，咽红，甲状腺无肿大。双肺听诊呼吸音清，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肾区叩击不适，躯干、双上肢、手指可见散在红丘疹，压之褪色。双下肢中度浮肿。辅助检查：尿常规PRO+2，BLD+2，镜检WBC5-8/HP、RBC3-5/HP、透明管型1-2/HP；血WBC8.4×109/L，RBC3.66×1012/L，HGB 98g/L；血沉75mm/h，肝功ALB18g/L；自身抗体系列：抗nRNP/sm(+++)、抗SM(++)、抗ds-DNA(+)、抗核小体(++)、抗组蛋白(++)。双肾实质区回声增强。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾病综合征。治疗方案：激素冲击治疗“甲强龙1000mg、500mg、500mg连用3天，后改为口服强的松40mg，1次/日”，并预防感染，3天后，患者颜面部溃烂部分结痂，眼睑浮肿减轻，复查血常规和肝肾功，均异常，属重症狼疮，加用环磷酰胺冲击治疗。因患者皮损严重，加用羟氯喹， 100mg，口服，2次/日。4天后，患者颜面部红斑、躯干及双手皮疹颜色变淡。2天后出现双下肢皮疹，伴瘙痒，以晨起明显。怀疑是羟氯喹的副作用，停用并观察。停药4天后，双下肢皮疹逐渐消退。
        病例二：患者女，34岁，因下肢浮肿伴全身乏力10天，腹痛、黑便2天入院。查体：T36.0℃，P77次/min，R18次/min ，BP140/110mmHg。颜面部可见蝶形红色斑，全身浅表淋巴结无肿大，颜面浮肿。双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿性罗音，律齐各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，全腹深压痛，有反跳痛。右手可见皮损，颜色发红。双下肢中度凹陷性浮肿。  
辅助检查：尿常规PRO+4，BLD+4，镜检RBC+4/HP；血WBC5.03×109/L，HGB 130g/L，PLT40×109/L；血沉75mm/h，肝功TP43.0 g/L ，ALB20.3g/L；肾功 Cr125.0umol/L，BUN 11.20mmol/L；粪便常规RBC5-8/HP、WBC0-1/HP，粪便隐血（+）。心电图大致正常；腹部超声：右肾实质区回声稍增强，肾集合系统散乱；腹水（中-大量）。自身抗体系列：ANA（+）、抗nRNP/sm(++)、抗SM(+)、抗SSA(+)、抗RO-52(+++)、抗ds-DNA(+)、抗核小体(+++)、抗组蛋白(+++)。诊断为系统性红斑狼疮。治疗方案：给予甲强龙500mg静滴，连续冲击3天，后再予环磷酰胺0.4g连续两天。以上方案实施后，患者面部蝶形红斑明显减轻，面部及手部皮损好转，下肢无水肿。随后进行第二次冲击治疗，并口服羟氯喹， 200mg，2次/日。3天后，患者出现夜间精神兴奋、视物模糊，手掌和脚掌皮肤发红，有皮疹出现，伴瘙痒，2天后皮疹加重，经会诊，认为是羟氯喹引起的药物不良反应，其余治疗方案不变，停止使用该药，皮疹逐渐消退，3天后基本消退。
   2分析
        上述两例均为系统性红斑狼疮患者，在激素冲击治疗后，口服羟氯喹，剂量100～200mg，2次/日，在3～4天后出现肢体皮疹，伴瘙痒，一例还出现视物模糊（该患者曾有视物模糊病史），停药后皮疹消退，确定为羟氯喹造成的皮肤损害，这容易与原病患导致的皮损的混淆。尽管现有相当多的研究认为羟氯喹是一种治疗SLE安全性较好的药物，但是该药明确存在不良反应，如中枢系统反应，眼反应，皮肤反应等。其中皮肤反应可引起皮疹包括：荨麻疹、斑丘疹、紫癜、环形红斑和剥脱性皮炎等。SLE皮肤损害的表现为皮疹、面部蝶形红斑、指（趾）端红斑、手背和指（趾）背水肿红斑等。临床应注意区别，如果一旦确定是药物引起的，应立即停药，并予以处理，防止皮损加重。
        3讨论
        笔者发现，临床可见有用羟氯喹治疗系统性红斑狼疮皮疹和皮炎的报道[4～6]，但对于羟氯喹治疗SLE时引起皮肤损害报道少见，本文在此赘述，是与同道共同关注羟氯喹的不良反应，在今后的诊疗过程中多加注意，提高临床治疗的有效性和安全性。
参考文献
[1]马培奇.系统性红斑狼疮治疗药物研发进展[J].上海医药，2009，30（9）：416-418
[2]Bertsias G，Ioannidis JP，Boletis J，et a1．EULAR recommendations for the management of systemic lupus crythematosus． Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics [J]． Ann Rheum Dis，2008，67(2)：195-205
[3]陈适. 羟氯喹治疗系统性红斑狼疮的现状和展望[J].内科理论与实践，2008，3（3）:172-174
[4]周红丽，黄波，马艳.羟氯喹治疗老年系统性红斑狼疮皮疹1例分析[J]. 中国误诊学杂志，2007，3，7（6）：1330
[5]赵庆利，王南，张建玲，等.硫酸羟氯喹等治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎41例[J].中华皮肤科杂志，2005，38（10）：633
[6]高照猛，周毅，杨学莉，等.成功治疗妊娠合并系统性红斑狼疮、剥脱性皮炎1例[J].广东医学，2009， 30（10）：1479