术后恶心呕吐的研究进展

JZ041567 · 发表于 2014-4-11 18:42:23

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）导致病人出现明显不适，持续PONV可导致进一步的不良后果（如伤口裂开、水电解质紊乱、吸入性肺炎等），使住院时间延长，费用增加。PONV占手术病人发生率为20%～30%，有高危因素的人群其发生率高达70%[1]。本文旨在对术后恶心呕吐的防治研究进行综述，以便为临床应用提供参考。
      1确定病人发生PONV的风险
      对每个病人常规进行PONV的预防性用药并不具有很好的疗效费用比，并使其遭受不必要的药物副作用，因此有必要根据其发生的危险因素对病人进分类，以确定高风险组的病人进行预防性用药。导致成人PONV的主要危险因素包括病人因素、麻醉因素、手术因素、术后因素。Apfel等[1]依据与PONV相关性最大的四个因素（女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物）设计了风险度简化评分表，每个因素为1分，评分为0、1、2、3和4分的病人预计发生PONV的风险性分别为10%、21%、39%、61%、79%。该评分表的可信度与其他复杂的评估方法相比，更为可信而且简便。
      2降低PONV的风险因素基线
      降低病人的风险因素基线可显著降低PONV的发生率。Sinclair等[2]研究表明，与全麻相比，使用局麻进行手术时PONV的发生率下降11倍。随机对照研究表明，以静脉输注异丙酚用于麻醉诱导和维持可以降低术后早期恶心呕吐的发生率[3]。避免使用挥发性吸入麻醉药和笑气也可降低PONV的发生率[4]。术中应用非甾类抗炎药或环氧酶-2抑制剂，可减少阿片类药物的使用，从而降低与阿片类药物相关的恶心呕吐的发生率[5]。术后避免或减少剂量（2.5mg）应用新斯的明可减少PONV[6]。
      3成人PONV预防性止吐治疗
      3.15-HT3受体拮抗剂：可用于预防和治疗PONV，在手术结束时给予疗效最好，其抗呕吐效应优于抗恶心效应。代表药昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼、托烷司琼等。该类药不良反应很少，偶可见头晕、面部潮红、过敏等。但价格较高，建议用于高危PONV患者的预防。
      3.2类固醇类药物：主要有地塞米松、倍他米松等。地塞米松可有效预防PONV[7]，在麻醉诱导前给药，其有效时间可延续至术后24小时，对后期的PONV价值更大。
      3.3丁酰苯类：如氟哌利多。氟哌利多用于PONV的预防效果与昂丹司琼相当，抗恶心强于抗呕吐作用，手术结束时应用最有效。近年来，由于氟哌利多引起心脏意外或并发症的报道，2001年美国FDA要求氟哌利多的标签中应提供“黑盒子”警示[8]，注明该药可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速。然而氟哌利多用于防治PONV的剂量为小剂量，有研究者认为该剂量不可能与心血管事件相关。尽管如此，使用氟哌利多还是应注意其可能的不良反应。
      3.4吩噻嗪类：常用药物为氯丙嗪、异丙嗪，对术后使用阿片类药物的患者尤为适用。但该药具有镇静作用，且可导致头晕。因此手术结束时应谨慎使用此类药物，避免患者苏醒延迟。
      3.5抗组胺类：如茶海拉明、苯甲嗪、羟嗪等，可用于防治运动性眩晕和控制中耳手术后的呕吐。茶海拉明止吐效果与5-HT3受体拮抗剂、氟哌利多、地塞米松一致。
      3.6抗胆碱类：代表药物为阿托品和东莨菪碱，常与阿片类药物用于术前用药，可减少使用阿片类药物引起的呕吐。经皮东莨菪碱制剂可有效控制运动性眩晕和PONV，术前一晚或麻醉结束前4小时给予。副作用轻微，最常见有视力障碍、口干及疲乏。
      3.7非药物治疗：手术前采用针灸、指压疗法、透皮电神经刺激、穴位刺激和催眠等非药物治疗措施也可产生止吐效果。其中中医的穴位刺激特别是对腕部内关穴（腕部P6）的刺激已引起关注。研究发现腕部P6穴位针灸与昂丹司琼同样有效防治PONV。
      3.8联合应用：由于与PONV相关的各种刺激和受体的数量和种类众多，现在还没有一个单独的药物能完全阻止或治疗PONV，因此当前治疗PONV最有效的方法是多种不同机制的药物联合使用。研究表明不同类型抗PONV 药合用效果优于单一药物。同时，抗呕吐药物可以同非药物治疗联用。5-HT3受体拮抗剂有较好的抗呕吐效应，可与有较好抗恶心作用的氟哌利多合用；5-HT3受体拮抗剂与地塞米松或异丙嗪合用可减少PONV发生。临床上以昂丹司琼与氟哌利多或地塞米松合用最为常见[9]。
      3.9其它药物：低剂量纳洛酮可降低术后恶心呕吐的发生，明显减少阿片类药物相关的副作用。神经激肽1（NK-1）受体拮抗剂有广谱的抗呕吐作用，随机对照研究证实NK-1受体拮抗剂对于开腹手术患者的PONV有预防效应。另一些研究表明某些药物不能有效地防治PONV，包括甲氧氯普胺、生姜、麻黄素等。这些药物研究数据少，在推荐为一线用药前需进一步研究。目前大部分研究者不推荐应用甲氧氯普胺防治PONV。
  4对未预防用药或预防用药无效的PONV 病人提供止吐治疗
      病人离开恢复室后可能会出现恶心呕吐。排除了药物和机械原因后，应开始抗呕吐的补救治疗。对于未接受预防性止吐治疗的病人，可应用小剂量5-HT3受体拮抗剂。此时治疗剂量通常约为预防剂量的1/4（多拉司琼除外）。除5-HT3受体拮抗剂外，其它药物还有：地塞米松，异丙嗪，氟哌利多。对于一开始就应用5-HT3受体拮抗剂进行预防性治疗失败的病人，术后6小时内不应再选用5-HT3受体拮抗剂进行补救治疗。如果在三联疗法（如5-HT3受体拮抗剂、氟哌利多、地塞米松）预防后病人仍发生PONV，在用药6小时内不应重复使用这三种药物，应换用其他种类止吐药。术后6小时内出现PONV的病人，应选用与预防性治疗不同类型的止吐药物或在恢复室内应用异丙酚治疗。对于术后6小时后出现PONV的病人，可重复应用预防性方案中的药物。
      5小结
      PONV仍是目前临床上常见的问题，虽然预防性止吐治疗不能完全消除PONV风险，但可明显减少PONV的发生。并非所有手术病人从预防性止吐治疗中受益，确定高PONV风险者是最有效治疗，获得最大疗效费用比的基础。对手术病人进行PONV危险度评估，确认病人发生PONV风险，降低中等或高度PONV风险病人的风险基线。根据风险水平，选择单一药物还是联合药物预防。对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗。由于PONV的病因学是多因素的，采用不同作用机制的多种药物联合治疗，效果优于单一药物治疗。
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参考文献
[1]Apfel CC, Lr E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers [J].Anesthesiology, 1999, 91(3):693-700
[2]Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? [J] Anesthesiology, 1999, 91(1):109-18
[3]Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, et al. Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isoflurane-nitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis [J]. Anesthesiology, 2001, 95(3):616-26
[4]Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting [J].N Engl J Med, 2004, 350(24):2441-51
[5]Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials [J]. Anesthesiology, 2005, 103(6):1296-304
[6]Ho KM, Ismail H, Lee KC, Branch R. Use of intrathecal neostigmine as an adjunct to other spinal medications in perioperative and peripartum analgesia: a meta-analysis [J]. Anaesth Intensive Care, 2005, 33(1):41-53
[7]Madan R, Bhatia A, Chakithandy S, et al. Prophylactic dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus surgery: a dose ranging and safety evaluation study [J]. Anesth Analg, 2005, 100(6):1622-6
[8]Habib AS, Gan TJ. Food and drug administration black box warning on the perioperative use of droperidol: a review of the cases [J]. Anesth Analg, 2003, 96(5):1377-9
[9]Habib AS, El-Moalem HE, Gan TJ. The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Can J Anaesth, 2004, 51(4):311-9

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