支气管哮喘合并感染的合理治诊

JZ041567

       支气管哮喘是一种严重危害人类健康的慢性呼吸道疾病，尽管根据国内或国际治疗指南：可以使绝大部分哮喘患者得到较好的临床控制，但对于合并呼吸道感染的哮喘患者疗效往往不佳，我们除了应遵照指南的基本原则诊治外，还需给予特殊的处理，否则难以及时诊断和有效治疗，本文就对合并呼吸道感染的支气管哮喘诊治结合临床经验，谈点体会。
支气管哮喘大多数患者均因呼吸道感染而诱发，或者使哮喘症状加重，而据有资料介绍，合并引发或加重哮喘发作的病原微生物多为病毒，而细茵则作用不大，加之患者全身或呼吸道纤毛上皮免疫防御功能的降低以及糖皮质激素的长期大量应用抑制了中性粒细胞趋化功能，均增加了呼吸道和肺部感染的机率。
        1可引起哮喘的病原维生物
        1.1呼吸道合胞病毒（RSV）：是最常见的引发哮喘的病原微生物特别是婴幼儿，有报道：引发或加重哮喘的病毒阳性率为81%，其中呼吸道合胞病毒占59.9%，流感病毒占31%，鼻病毒占11%，冠状病毒占4.9%，细茵则为阴性，RSV为有包膜的单链RNA病毒，属于副粘病毒科。
        1.2鼻病毒（RV）通常引起普通感冒，是引发成人哮喘的主要诱因，在成人哮喘中45%与病毒感染有关，大多数为RV。
        1.3其他呼吸道病毒：如流感病毒、副流感病毒，腺病毒、冠状病毒等均可加重哮喘症状。
        2呼吸道感染诱发哮喘的机制
        尽管呼吸道病毒感染诱发哮喘的机制目前还尚未完全明了，但根据不少资料研究证明可能与下列机制有关。
        2.1病毒感染后，可使呼吸道纤毛上皮遭受破坏脱落，粘液清除能力下降，且使粘膜下血管通透性增加，大量粘液细胞碎片和血浆渗出液堆积在呼吸道腔内，加之炎症细胞填充在细支气管和肺泡内，使气道阻塞，诱发和加重哮喘症状。
        2.2促进了炎症介质的释放，呼吸道上皮细胞是呼吸道病毒感染的主要场所，也是最初感染阶段细胞因子的来源，因病毒在上皮细胞内的复制，大量病毒通过呼吸分泌物进入周围肺组织，激活单核细胞分泌促炎症细胞因子，有资料研究证实，RSV和RV感染时，气道上皮可分泌多种细胞因子，如粒细胞一巨噬细胞集落制激因子，白细胞介素，调节激活正常T细胞表达分泌因子，巨噬细胞炎性蛋白，单核细胞趋化蛋白等，这此炎性因子进步加重了呼吸道炎症反应，从而诱发或和加重哮喘发作。
        2.3刺激产生病毒特异性Ige抗体。
        2.4病毒还可诱发上皮细胞的氧化应激，刺激趋化因子产生，促进炎性细胞进入气道，这些炎性细胞进一步释放多种细胞因子，促进和放大了炎症反应，加重气道上皮损伤。
        2.5病毒感染降低组胺N-甲基转移酶的灭活，促进支气管的收缩和血管通透性增加
   2.6呼吸道病毒感染可下调毒蕈碱（m2）受体基因的表达，引起气道m2受体功能障碍，由于m2受体是限制迷走神经过度释放乙酰胆碱的重要负反馈调节机制，m2受体功能障碍，可使乙酰胆碱释放过多，引发支气管痉挛收缩，受体功能障碍导致胆碱能神经活性增强。
        根据国外资料介绍及国内学者研究报到，CD8+T细胞在呼吸道病毒诱导的哮喘发作和哮喘加重中起着重要作用，并发现CD8单克隆抗体对呼吸道合胞病毒诱导的哮喘小白鼠气道炎症和气道重塑具有明显的抑制作用。
        3呼吸道感染合并哮喘的临床表现特点
        3.1病情重：由于重度哮喘有不少是由呼吸道病毒感染诱发，加之一些重症哮喘患者症状的持续存在，难以缓解，往往与呼吸道或肺部感染，缺氧和酸中毒未能及时有效的控制有关，呼吸道和肺部感染的严重程度与哮喘的严重程度呈正比例关系。
        3.2肺部感染多为节段性，由于支气管痉挛导致局部支气管腔狭窄，分泌物引流不畅，大量粘液痰阻塞气道，故肺部感染往往以节段性为特点。
        3.3肺部继发感染的病原体以肺炎链球菌副流感嗜血杆菌和莫拉菌为多约占80%，其他为革兰氏阴性杆茵。
        3.4白病或黄色脓。
        4及早预防、合理治疗
        由于呼吸道病毒感染的普遍性和病毒自然感染后不能产生免疫保护，其临床预防作用尚未肯定，尽管目前尚无确切有效的抗病毒药物治疗和预防呼吸道病毒感染，但研究人员正在进行病毒特异性免疫球蛋白，如RSV-Ig，病毒疫苗，RSV疫苗及DNA颗粒多价疫苗的研究。
        合并感染的支气管哮喘的治疗原则与其他原因引发哮喘治疗原则基本相同，但应更为积极，且给予有效的抗感染治疗。
        主要治疗措施：
        4.1缓解症状：反复吸入高效β2受体激动剂可以有效松驰支气管平滑肌，缓解哮喘症状，中至重度哮喘发作患者需要通过以压缩空气或高流量氧气为驱动力的射流装置吸入高效β2受体激动剂，必要时联合吸入抗胆碱药。
        4.2阻止病毒诱导的炎症免疫反应，糖皮质激素可以抑制气道炎症，提高β受体的功能，抑制和减轻迟发相哮喘反应，故应早期应用糖皮质激素，或至少将糖皮质激素吸入的剂量提高4倍（全球哮喘创议推荐剂量）病情严重者应及时静脉用糖皮质激素、抗炎治疗应一直坚持到哮喘症状完全控制为止，因为呼吸道感染控制后哮喘仍可持续数周。
        4.3及早应用抗生素控制呼吸道感染，对于并发呼吸道感染或肺部感染患者应尽早使用抗生素。由于患者多有过敏体质，应详细询问既往药物过敏史，以便安全有效地控制感染避免过敏反应，非典型病原体可能参与哮喘发病，过去多主张使用大环内酯类抗生素治疗，但有报道肺炎支原体，衣原体感染在诱发或加重哮喘症状方面作用尚未明确，故尔大环内酯类抗生素的治疗作用价值不肯定。