正确使用腹腔镜气腹机操作体会

JZ041567

      腔镜手术以其创伤小、痛苦少、康复快、经济等优点在临床上广泛应用。CO2气腹是腹腔镜手术的基础。气腹的建立使腹腔内压力增高，横隔上抬，会对机体的呼吸、循环等系统产生一定的影响。因此如何操作气腹机，建立并维持一个成功的气腹，为手术提供良好的视野和足够的操作空间，同时对机体又不会带来严重的不良后果，保障手术和病人的安全，是腹腔镜手术配合的关键。通过妇科、肝胆外科等腹腔镜手术的配合，对气腹机的安全操作体会报告如下：
        1  使用前的准备
        1.1  连接气腹机与CO2钢瓶，打开CO2钢瓶阀门，检查不漏气。
        1.2  连接电源，打开电源开关，检测CO2钢瓶压力。
        1.3  调节各项参数后，按下注气键，排除主机残气。然后关闭注气键，将累计用气量清零后备用。
        2  腹腔内压力值设定
        建立气腹后，腹腔内压力增高，横隔上抬，呼吸运动受限：腹腔内大初学官腔外压力增大：腹腔内CO2吸收入血可引起血中Pcco2上升、呼吸性酸中毒。气腹压力越高，这些改变就越明显，但气腹压力越高，手术野就越开阔。气腹机腹腔内压力预设值是为满足手术需要和保障病人安全而人为设定的适宜的富强内压力的最高值，根据病人的年龄、体重、生命体征、特殊疾患等具体情况有不同腹腔内压力预设值。
        2.1  儿童腹腔内压力预设值：新生儿一般在0.8～1.0 kpa，儿童为1～1.2 kpa。
        2.2  成人气腹腔内压力预设1.6～1.9 kpa，不超过2 kpa。
        2.3  肥胖病人，建立气腹时可适当提高但不超过2.6 kpa，进入第一套管道后，立即降至正常值。
        2.4  新生儿、心肺功能不全的患者应适当降低腹腔内压力值的设置，并注意观察病人生命体征变化，预防并发症的发生。
        2.5  在能满足手术需要的情况下，尽量使用较低腹腔内压力。
        3  注意气体的流量控制
        除适当的气腹压力设定外，应注意控制气体流量，保障注气过程安全，是气腹机安全操作的关键操作。
        3.1  注气前，必须确定正确的气腹针位置，腹膜外注气是及其危险的。如果发生CO2气体注入到皮下、腹膜前、腹膜后会形成气肿。确切的气腹针位置可以通过以下方法证实：
        3.1.1  ①、用装有生理盐水的注射器与气腹相连，如果推入5～10 ml盐水没有阻力并且反复抽吸不能将盐水抽回，说明针尖位于游离腹腔内：②悬滴试验：气腹针以2.5 ml盐水接注射器能顺利流入，说明气腹针位置正确。
        3.1.2  注气管与气腹针连接后，初始注气时腹腔内压力不超过1.2 kpa，并随注气量的增加腹腔内压力达1.8 kpa，约3～4 L气体，如用气体不足1 L而腹腔内压力超过此值，提示气腹针位置不正确。
        3.1.3  注入一定气体后，用叩诊试验再次确认气腹针位置，即充气后腹部膨胀均匀对称，叩诊肝浊音消失。
        3.2  注气时流量高可以迅速达到和维持气腹的目的，但高流量对呼吸循环造成不利的影响，甚至导致病人的死亡。
        3.2.1  注气时，应以1～2 L/min流量为宜，给机体一个适应腹腔内压力变化的过程，如病人血压、心率平衡可改为高流量充气。
        3.2.2  开始注气时以低压模式注气，待病人适应后改为智能注气模式。少数没有低压注气系统的气腹机则必须注意开始注气时，现把流量调至1～2 L/mm，适应一段时间后再调回8～30 L/min高流量。
        3.2.3  气腹针注气采用1.5 L/min的流量，用气腹针闭合方法建立气腹的过程就是低压注气过程，开放方法放入套管建立气腹要注意开始注气时将流量降低，使机体逐步适应CO2气腹环境。
        4  气腹机参数监测
        气腹机常见参数监测包括腹腔内压力设定值及实际腹腔内压力、注气流量预设值及实际流量、注气总量、CO2钢瓶压力值等。
        4.1  当气腹视野空间狭小，气腹压力小于预设值，流量在8 L/min以上，注气总量不断增加时，提示漏气或在持续使用吸引装置。常见原因见于不严密，套管的封帽损坏，非注气套管的侧孔开放，及腹腔与外界相同（如：子宫手术会阴部与外界相通）等。
        4.2  当手术野空间狭小，气腹压力小于预设值，注气流量低，注气总量增加，提示预设流量较低或CO2钢瓶压力不足，应参考CO2钢瓶压力监测。
        4.3  当手术野空间狭小，压力达到预设值，注气流量为0 L/min，注气量不增加时，提示有管道弯曲打折或主气套管侧孔阻塞。
        4.4  当手术野野空间狭小，压力达到预设值，注气正常，注气总量不断增加时，提示麻醉肌松效果不理想，病人腹肌紧张，这时切勿盲目提高腹腔内压力。
        5  总结
        微创电子技术的发展使气腹机的操作更加方便，但如果忽视了气腹机的安全操作，会给手术及患者带来危险，对我们提出了更高的要求，应该注意以下几点。
        5.1  气腹机由专业人员操作是安全使用气腹机的基础。腹腔镜手术必须由专门培训的医护人员来操作，对气腹机的原理、功能、操作及故障的排除等有充分的了解和掌握。
        5.2  认真了解病人的病史，病人的心肺功能、血容量、手术时间、体位，认真评估患者对手术的应激能力，合理设置气腹机参数。
        5.3  对手术中出现的异常情况，应根据监测参数及实际情况加以分析，避免盲目操作。
        5.4  要及时记录气腹机使用中出现的问题，多加分析，找出解决的方法，不断总结经验，安全操作