合并脑血管病的老年食管癌外科治疗分析

JZ041567

       作者：马宏利 韩春生 姜克勤

【关键词】  食管癌；,脑血管病(卒中)；,老年
       【关键词】  食管癌；脑血管病(卒中)；老年
　　近年外科治疗的老年食管癌患者增多，老年患者常有较多合并疾病，我们从2001年1月～2006年9月共收治合并脑血管病(卒中)的食管癌患者16例，报告如下：
　　1  资料和方法
　　１．１  一般资料  本组16例，男14例，女2例；食管胸中段癌10例，胸下段癌6例；手术时年龄最小58岁，最大78岁。既往均有脑血管病史，其中脑出血2例，脑梗塞14例。脑血管病病程短9个月，最长15年；均无认知功能障碍和人格、情感改变，5例伴躯体功能障碍，均可独步或扶拐行走；同时合并疾病：高血压病12例，冠心病9例，慢性阻塞性肺病10例，糖尿病5例，术前颈动脉彩色多普勒超声检查9例，7例合并颈动脉轻、中狭窄。
　　１．２  治疗过程  术前鼓励患者心肺功能锻炼，伴有慢性阻塞性肺病的患者，抗生素、化谈药物应用1周；高血压患者术前缓慢控制血压正常并稳定一周；糖尿病患者术前用胰岛素治疗，使餐前血糖稳定在10 mmol/L以下；静脉补液，纠正低蛋白血症和血液浓缩。行食管大部切除并胃代食管，经左胸切口11例(其中主动脉弓上吻合8例，主动脉弓下吻合3例)，左胸、颈二切口5例；全麻复合胸段硬膜外阻滞，术中与麻醉师协作，避免血压的大幅波动，防止长时间低血压，避免刺激主动脉弓造成的低血压。术后静滴药物控制高血压，补充血容量，早期应用活血化瘀药物、抗血小板药物等，防治卒中复发。
　　１．３  结果  术后复发缺血性卒中3例，其中，1例大面积脑梗塞，术后半年死于心肌梗塞；2例脑梗塞发生于术后24小时以后，1例术后1个月死于肺部感染、呼吸衰竭，另1例治疗后无明显后遗症。其他并发征：肺部感染6例，肺不张2例，支气管哮喘发作2例，心律失常5例，吻合口狭窄2例，经扩张治疗后缓解，无吻合口狭窄2例，经扩张治疗后缓解，无吻合口瘘发生。
　　2  讨论
　　目前食管癌外科治疗中老年患者所占比例明显增加。邵令方［１］报道1965～１９８０、1980～１９００、1990～１９９８三组中70岁以上患者所占比例分别为88%、198%、330%，说明近年对手术患者年龄大为放宽。老年患者合并症多，脑血管病(卒中)是老年常见病，幸存者多有躯体功能障碍，认知功能下降和人格、情感改变等一系列神经功能损害的症状。合并脑血管病的食管癌患者行外科治疗时，卒中复发的危险因素包括高血压、高血糖、高血粘度，麻醉、手术操作和术后疼痛、缺氧等引起的血压波动、低血压等，我们体会围手术期防止卒中复发的措施如下：
　　21  病例选择：①近半年无脑血管意外发生。②能独步或扶拐行走，无认知功能下降和人格、情感改变。③彩色多普勒检查，颈动脉中、重度狭窄伴动脉粥样硬化斑块为软斑和溃疡斑的脑梗塞患者，卒中复发率明显高于无轻度动脉粥样硬化者［２］，为手术禁忌。④无食管癌切除的禁忌症。本组3例卒中复发，均发生在2004年前，此期间未常规行彩色多普勒检查。高危病人应放弃手术，行放射治疗。
　　２．２  麻醉和手术操作的影响因素：①全麻复合胸段硬膜外阻滞，降低病人气管插管、开胸及胸内探查时心血管应激反应，减轻循环波动，有利于血压的控制［３］。②取左胸切口、左胸、颈二切口，避免术中体位变动所致的血压变化，轻柔操作，减少主动脉压力感受性反射所致的血压降低，与麻醉师密切配合，避免术中长时间低血压。本组1例在主动脉弓上下游离食管时，出现低血压反应，术后未清醒，发生大面积脑梗塞。
　　23  围手术期处理：①高血压患者术前缓慢降压，正常后维持一周；术后静滴药物如硝酸甘油、合心爽等控制高血压，胸段硬膜外阻滞忸管接上痛泵，有利于血压的控制。②糖尿病患者用胰岛素治疗，使餐前血糖稳定在10 mmol/L以下。③肿瘤的高消耗和食管的阻塞，再加上手术后禁食，创伤反应的分解代谢增加，患者营养不良，体液负平衡，血液粘度增加，术前、后注意补充有效循环血量，纠正低蛋白血症和血液浓缩。④术后早期应用低分子右旋糖酐、丹参注射液等改善脑循环。奥扎格雷钠(菜奥)能使血液中的血小板聚集率降低，纤维蛋白原含量降低，起到了溶栓防栓的作用［４］。于术后24小时、胸腔引流明显减少后，静脉滴注菜奥80 mg/日，未增加出血倾向。
　　参考文献
　　１．　邵令方，高宗人，卫功铨，等．食管癌和贲门癌的外科治疗．中华外科杂志，2001，39：44４６
　　２．　易兴阳，潘光强，余昌明，等．颈动脉粥样硬化与脑梗死复发的关系探讨．中华神经科杂志，2002，35：68～７０
　　３．　梁华，陶国才，郭永军，等．全麻复合胸段硬膜外阻滞用于老年病人食管癌手术的观察．临床麻醉学杂志，2004，２０：４７１～４７２
　　４．　赵喜才，王艳辉，王文辉，等．奥扎格雷钠治疗急性脑梗死的疗效观察．中国脑血管病杂志，2004，１８：２１６～２１７